医疗失误一宗嫌多 低级错误不容犯

威尔斯亲王医院发生医疗失误事件，一名早产婴儿需输注强心药，但输注管活栓却没有开启，以致在关键时刻无法获得适当治疗而夭折。医疗事故一宗也嫌多，当局须尽快交代事件肇因，究竟是涉及人为失误，还是有医护没有依足程序行事，抑或其他原因，好向死者家属交代，并尽快采取措施堵塞漏洞，避免重蹈覆辙，才能挽回公众对公院的信心。

一名孕期不足28周的婴儿周一出生后，因早产和患有先天性心脏问题，须入住新生儿深切治疗部。周二凌晨3时，该名婴儿因持续低血压，须调整输注强心药处方，50分钟后输注仪器发出警告，医护赫然发现输注管活栓没有开启，即使重新开启，但婴儿病情急转直下，当天下午不治。
工作繁重非辩解卸责理由

医管局在事发后逾两天仍未公布这宗致命医疗失误肇因，但业界相信事件涉及人为过失机率相当高。该名早产婴身体本已虚弱，心脏又出现问题，入住深切病房，交由资深医护照顾是最合适安排。在深切病房工作的，通常是一些资深而富经验且具备专业护理知识的医护，因病房内牵涉许多复杂维生仪器，并非刚毕业的医护懂得使用。对资深医护来说，使用输注管应驾轻就熟，但偏偏却发生了输注管活栓关上这样不可能情况，相信不是仪器机件故障，而是涉事医护犯了低级错误。即使是一般初入职医护，在替病人静脉注射吊生理盐水，也会在看到盐水滴下后才会离开。

据悉，输注药物需要两人交叉检查，意味涉事至少两名医护，若两人同时没有打开输注管活栓，反映基本工作做得不到位，马虎了事。另一个可能是有人没有依足医疗程序规定，只由一名医护处理输注药物，目的是减省人手。个中原因暂时无法清楚，有待威院和医管局调查后才能厘清是甚么环节出了错漏。

大家明白到公院长期人手短缺，工作负荷重，但不能在发生医疗事故后，以工作繁琐，忙中出错作为辩解、开脱责任的理由。照顾病患者，尤其是涉及重病长者、早产婴和婴孩，因他们可能神智不清或不懂表达身体何处不适，医护更需时刻保持警惕，以高度关怀爱心和责任感来照料他们，若稍有松懈，随时一个看似微不足道的疏忽，便足以夺去一条宝贵生命。
迟交代予人医医相护印象

医管局在处理今次事件上有欠妥当，事发后19小时后才发简短新闻稿，之后在传媒追问下仍迟迟未公开交代原因，很容易让公众觉得当局在回避问题。公院过去多年接二连三发生不同形式的医疗事故，包括开错药、开错刀、手术后遗留医疗器具在病人体内等，但涉事医护通常被轻判谴责，最多停牌数月了事，难免予人医医相护，大事化小，小事化无的印象。

因此，医管局须尽快调查肇因并向外公布，给死者家属一个合理解释和道歉，以及提供心理辅导支援。医管局初步检查输注管的活栓，并提醒医护为新生婴儿输注药物时要加倍注意只是第一步，还应加密频率检视其最新病况，若发现有不妥，可即时给予适当治疗。下一步是认真检讨事件，找出问题所在，若是涉及有人违反医疗程序，应尽快发指引规定医护今后要依足程序行事，就如一部机器有螺丝松动，若马上将螺丝上紧，机器便可重新运作畅顺。倘若涉及人为失误，除了内部处分和交由护士注册局纪律聆讯外，也交由死因庭聆讯，让犯错者获得适当惩罚。

若医管局和前綫医护吸取教训，提高警觉，再加上港府正努力从海内外招揽医护来港工作，将有助缓解前綫人员工作压力，减少医疗失误机率。