公院醫療事故第二季6宗 有病人右膝手術被錯裝左腿部件

醫管局今日出版新一期《風險通報》，《通報》臚列了公立醫院在今年第二季（四月至六月）呈報的六宗醫療風險警示事件，包括3宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、兩宗住院病人自殺個案及一宗在錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有18宗，包括15宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

其中提及一宗在錯誤部位施行程序個案方面，通報指一名病人正準備接受雙腿膝關節全關節置換術（robotic-assisted bilateral TKR），在左右兩膝植入部件。手術前，團隊已經將部件資料，寫在手術室白板上。

當病人左膝手術完成，接受右膝手術期間，施刀醫生遇到困難，遂臨時改變手術程序，並需要取用一件適用的新部件。然而，團隊所取用的新部件，是左腿專用，手術期間護士和醫生均未發現。直至病人術後X光檢查，始發現左腿部件被安裝在右腿上，病人最後需要再次接受手術更正。

另外有3宗手術後遺留物件在病人體內個案，牽涉物件分別是血管縫合器部件（Broken foot of a Vessel Closure Device）、破損導管和紗布。

血管縫合器部件方面，醫生在病人右腿進行脾動脈栓塞術（paediatric splenic artery embolization）期間，考慮到出血風險，使用血管縫合器，由於第一次使用失敗，醫生需要使用第二個同類裝置才能完成手術。患者手術4日後出院。其後覆診時，患者右腿出現行動不便及脈搏微弱症狀，緊急檢查始發現有部件遺留，最後再次開刀才得以復原。

破損導管方面，病人是一名有溝通困難、需要使用鼻胃管餵食的長者，過去數月經常覆診，其間因貧血接受十二指腸內窺鏡檢查，發現十二指腸處有一條5厘米長的破損導管，懷疑是醫院抽吸導管的尖端，如何及何時發生無法考究；

紗布方面，則涉及一名骶骨受傷病人，護士在一次檢查期間，發現傷口遺留一塊紗布。醫管局呼籲醫護需妥善紀錄紗布使用情況，並為病人包紥時，預留最少3厘米的敷料，以便日後其他醫護檢查。