公院医疗事故第二季6宗 有病人右膝手术被错装左腿部件

医管局今日出版新一期《风险通报》，《通报》胪列了公立医院在今年第二季（四月至六月）呈报的六宗医疗风险警示事件，包括3宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、两宗住院病人自杀个案及一宗在错误部位施行程序个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有18宗，包括15宗药物事件及3宗错误辨识病人身分。

其中提及一宗在错误部位施行程序个案方面，通报指一名病人正准备接受双腿膝关节全关节置换术（robotic-assisted bilateral TKR），在左右两膝植入部件。手术前，团队已经将部件资料，写在手术室白板上。

当病人左膝手术完成，接受右膝手术期间，施刀医生遇到困难，遂临时改变手术程序，并需要取用一件适用的新部件。然而，团队所取用的新部件，是左腿专用，手术期间护士和医生均未发现。直至病人术后X光检查，始发现左腿部件被安装在右腿上，病人最后需要再次接受手术更正。

另外有3宗手术后遗留物件在病人体内个案，牵涉物件分别是血管缝合器部件（Broken foot of a Vessel Closure Device）、破损导管和纱布。

血管缝合器部件方面，医生在病人右腿进行脾动脉栓塞术（paediatric splenic artery embolization）期间，考虑到出血风险，使用血管缝合器，由于第一次使用失败，医生需要使用第二个同类装置才能完成手术。患者手术4日后出院。其后覆诊时，患者右腿出现行动不便及脉搏微弱症状，紧急检查始发现有部件遗留，最后再次开刀才得以复原。

破损导管方面，病人是一名有沟通困难、需要使用鼻胃管喂食的长者，过去数月经常覆诊，其间因贫血接受十二指肠内窥镜检查，发现十二指肠处有一条5厘米长的破损导管，怀疑是医院抽吸导管的尖端，如何及何时发生无法考究；

纱布方面，则涉及一名骶骨受伤病人，护士在一次检查期间，发现伤口遗留一块纱布。医管局呼吁医护需妥善纪录纱布使用情况，并为病人包紥时，预留最少3厘米的敷料，以便日后其他医护检查。