護士現「無意盲點」 疏忽沒開活栓

（星島日報報道）威爾斯親王醫院於今年6月發生早產嬰兒死亡事故，院方承認臨床處理有缺失。院方昨日交代根源分析委員會的報告，委員會主席霍泰輝表示，事故根本原因為護士對一個關閉的三路活栓存在「無意盲點」。威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮表示，院方有既定機制循人事調查跟進負責換藥護士的責任，該護士上月因壓力辭職，至於涉事另外兩名醫生及一名負責覆核的護士已復工。他又再次向嬰兒家屬致以最誠懇的道歉。
霍泰輝稱，負責管理嬰兒的護士沒開到三路活栓，令嬰兒得不到強心藥。對於事故原因，委員會認為是「無意盲點」，即「看到等於沒看到」、「以為沒事」、視而不見。他稱，調查發現當時護士雖跟足指引，但仍有疏忽。他提到，新生兒深切治療部的護士操作三路活栓的經驗豐富，形容事故十分罕見。
霍泰輝稱：「看到等於沒看到」

事故中，輸注儀器在50分鐘後才發出警示。霍泰輝指，儀器沒有問題，但有局限，當滴注份量少，要花很長時間才觸發警示；另外三路活栓的設計亦令醫護難以立時辨識輸注流向。

霍泰輝表示，委員會就事故提出5點建議，包括在臨床指引中加入手觸檢查輸液管的程序，確認輸注管暢通及三路活栓已開啟；在新生兒深切治療部的高警戒藥物獨立雙重核查程序中，加入檢查輸液管暢通的步驟；與輸注儀器供應商商討改善觸發阻塞警示的可行方法，並提醒醫護人員注意有關局限性；探討縮短新生兒深切治療部輸注儀器阻塞警示觸發時間的可行方法；以及探討改善三路活栓設計的可行性。
院方接納全部改善建議

新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲表示，醫院已即時執行委員會的建議，也正審視在壓力調節、針筒大小等方面探討縮短輸注儀器觸發警示的時間。她又說，現正與一些廠商商討，以探討會否引入設計更佳的三路活栓。

鍾健禮再次向嬰兒家屬致以最誠懇的道歉。他指，昨日收到報告後，已即時向嬰兒父母解釋，並通報醫管局總部，院方接納全部改善建議。被問到事故責任問題，他指醫院責任最大，院方一定會負責。
換藥護士因壓力已辭職

鍾健禮續稱，在審視當時情況及根源委員會分析後，認為當中兩名醫生已盡力搶救嬰兒及作適當臨床應變，故他們及負責覆核的護士已經復工。

至於負責換藥的護士在上月已因壓力辭職，院方已告知該名護士即使離職仍會被跟進責任。他補充，該護士在根源分析調查中表現主動及坦誠，協助找出事故原因。

鍾健禮提到，昨日向嬰兒父母解釋報告時，父母有情緒，但他們都向根源分析委員表示感謝。

他強調，這不代表家屬不追究或原諒。他承諾，若嬰兒父母有需要，如死因裁判程序，或解剖後的解釋，院方會進一步提供支援。