威院嬰死亡疑藥量細警報未響

（星島日報報道）沙田威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故，一名不足28周、有先天性心臟問題的早產嬰兒，在接受輸注強心藥物期間，輸注管的活栓未開啟，嬰兒其後死亡。醫院管理局於前晚深夜發稿公布事件，但輸注管活栓未開啟的原因、涉事醫護的人數及其資歷等均未有交代。醫務衞生局局長盧寵茂昨早指醫管局稍後會交代事件，自己感到痛心及傷心。有公立醫院兒童及青少年科顧問醫生解釋，醫護為病人注射藥物的程序嚴謹，需作「三核五對」，負責的兩名人員要簽名作實，並每小時檢查「落藥」情況。至於警報器未有即時響起，或與劑量極少有關。
事件於本月13日星期二發生，事發2日醫管局仍未披露相關細節。本報昨日向醫管局查詢涉事醫護的人數、相關人員是否已停職，以及相關儀器是否出現故障，至昨晚截稿前未有回覆。據了解，在處理上述輸藥過程，一般涉及一個團隊，即今次涉事醫護人數多於一人。
注射程序嚴謹須「三核五對」

不過，醫管局昨晚安排瑪嘉烈醫院兒童及青少年科顧問醫生方乃聰接受傳媒訪問，講解慣常做法。他指，由於初生嬰兒體重很輕，需要注射的營養液或輸液分量很少，當分量太少時，儀器的警報器未必即時響起。他指，醫護為病人注射藥物有相當嚴謹的程序，過程經歷「三核五對」，包括所開的藥物種類、分量、「落藥」方式等，而所有過程都由兩人合作進行及簽名核實。他又指，「落藥」過程中相關同事一般會檢查活栓，並調教正確的輸液速度，確保輸液管道暢通，通常每隔1小時會檢查「落藥」情況。

今次個案相隔50分鐘才響起警報，方乃聰指，對深切治療部病人的監察次數會比普通病房的病人多，護士大約每小時會為病人檢查一次，視乎不同個案再判斷是否需要加密，惟他指恆常每小時1次的檢查已相當密，若每個個案都加密監察次數，需要大量人手。

他續說，事件中護士發現嬰兒須更改藥物的程序，或可證明監察維生指數的儀器運作正常，但就未有解釋為何病人「斷藥」後，維生儀器未能發現。

公立醫院的輸注儀器普遍採用「三向接頭輸注管」，若要輸入強心藥，要先根據病人體重稀釋，在儀器上裝上針劑，調整合適分量，再接駁到病人的靜脈注入口，將三向接頭調校至正確的方向，強心藥就會注入病人體內。深切治療科專科醫生李衛全指，若轉動時扭得不好，有時會扭錯方向，或扭歪了、原來未開，都未必發覺得到。而儀器會監測壓力，當壓力愈高、高於設定的指標，就會響警報，代表整個通道有地方阻塞。在注射強心藥時，亦需要護士實時監測病人的心跳及血壓，確保發揮到足夠的藥效。

香港西醫工會前會長、兒科專科醫生楊超發稱，輸注儀器在約50分鐘後發出警報十分危險，質疑「點解會咁耐」。他又指，對於新生兒深切治療部的病人而言，應更小心看護，「護理人員一定要睇實個屏幕，或考慮3個字至半個鐘入去望一望」。他懷疑事件與入院人數眾多但卻人手不足有關。