公院半年兩同類事故 東區病人鼻胃喉插錯肺

公院半年內發生兩宗插錯鼻胃喉事故，均涉實習醫生錯誤判斷。東區醫院一名76歲男病人，前日被發現鼻胃喉錯誤置入肺部，令藥物輸入支氣管，情況一度轉差，目前仍留醫深切治療部。醫管局昨日表示，初步調查發現，負責檢查X光片的實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置致事故發生，已即時提醒臨床部門加強對實習醫生培訓和督導，並再提醒醫護在放置鼻胃喉時需注意之處，亦會成立根源分析委員會，預計8周內交報告及提出改善建議。
醫管局指實習醫生誤判位置

港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞表示，病人前日上午入院，原定昨日進行大腸鏡檢查。由於病人有吞嚥困難，護士安排病人放置鼻胃喉，用以餵食腸道清潔藥物，之後按程序聽診及進行酸鹼測試，惟無法確定鼻胃喉位置，需照X光檢查。何婉霞續稱，X光檢查結果由一名實習醫生檢視，該實習醫生看後指示護士餵食藥物，病人約一個小時後稱不適，出現腹痛、氣促及血氧飽和度下降，護士隨即停止輸注，並找其他醫生再檢視X光影像，發覺實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置。她補充，醫護即時抽回已輸注進病人肺部的液體，而病人情況一度轉差，在院方安排下轉入深切治療部。

東區醫院深切治療部主管沈海平強調，輸注入病人肺部的藥物會導致短暫性急性肺水腫和急性肺損傷，不會長期破壞肺部。病人昨午轉入深切治療部經一系列治療後情況有改善，希望未來數日可以拔喉，情況穩定後會轉回普通病房。

連同伊利沙伯醫院今年6月發生的事故，公院半年內已發生兩宗插錯鼻胃喉事故，均涉及實習醫生錯誤判斷X光片。伊院事故的根源分析委員會今年8月發表報告，其中一項建議是主診醫生要覆檢病人X光片。

有記者追問東區醫院有否遵循該建議、覆檢是否必須？何婉霞稱不是「一刀切」。她解釋，實習醫生已在醫學院學習看X光片，實習前亦有接受3星期培訓，當中包括鼻胃喉X光檢查要點；工作層面上，實習醫生可找具經驗醫生確認，督導醫生亦會視乎實習醫生經驗及能力，判斷需給予多少督導。
病人團體稱接連出事不能接受

東區醫院行政總監蘇潔瑩指，鼻胃喉會放錯位置，最重要是能否及時發現，而照X光片是判斷鼻胃喉位置是否正確的「金標準」，實習醫生出現解讀錯誤，可能是臨床經驗不足。她強調醫院服務由團隊提供，院方定會加強督導，亦希望從今次調查中找出其他相關原因。她補充，院方已就事件與病人家屬會面解釋情況，並表示衷心致歉。院方會密切監察病人情況，提供適切治療，亦會全力支援家屬需要。

醫療衞生界立法會議員林哲玄指，半年內發生兩宗同類事故是響起警鐘，培訓實習醫生看X光片有很大進步空間。實習醫生工作時沒有可能每個細節都有資深醫生在身旁，由於牽涉到病人生命，如果有任何懷疑或不確定，都應該諮詢上司。

病人政策連線主席林志釉直指公院接連發生同類事件不能接受，難以令病人放心。雖然院方指醫院是團隊工作，但出問題就指是個別醫生判斷問題，對相關醫生亦不公平。他認為接連發生事故反映實習醫生出錯機會較大，醫院不應再交由實習醫生作出相關專業判斷。