公院半年两同类事故 东区病人鼻胃喉插错肺

公院半年内发生两宗插错鼻胃喉事故，均涉实习医生错误判断。东区医院一名76岁男病人，前日被发现鼻胃喉错误置入肺部，令药物输入支气管，情况一度转差，目前仍留医深切治疗部。医管局昨日表示，初步调查发现，负责检查X光片的实习医生错误判断鼻胃喉位置致事故发生，已即时提醒临床部门加强对实习医生培训和督导，并再提醒医护在放置鼻胃喉时需注意之处，亦会成立根源分析委员会，预计8周内交报告及提出改善建议。
医管局指实习医生误判位置

港岛东医院联网质素及安全总监何婉霞表示，病人前日上午入院，原定昨日进行大肠镜检查。由于病人有吞咽困难，护士安排病人放置鼻胃喉，用以喂食肠道清洁药物，之后按程序听诊及进行酸硷测试，惟无法确定鼻胃喉位置，需照X光检查。何婉霞续称，X光检查结果由一名实习医生检视，该实习医生看后指示护士喂食药物，病人约一个小时后称不适，出现腹痛、气促及血氧饱和度下降，护士随即停止输注，并找其他医生再检视X光影像，发觉实习医生错误判断鼻胃喉位置。她补充，医护即时抽回已输注进病人肺部的液体，而病人情况一度转差，在院方安排下转入深切治疗部。

东区医院深切治疗部主管沈海平强调，输注入病人肺部的药物会导致短暂性急性肺水肿和急性肺损伤，不会长期破坏肺部。病人昨午转入深切治疗部经一系列治疗后情况有改善，希望未来数日可以拔喉，情况稳定后会转回普通病房。

连同伊利沙伯医院今年6月发生的事故，公院半年内已发生两宗插错鼻胃喉事故，均涉及实习医生错误判断X光片。伊院事故的根源分析委员会今年8月发表报告，其中一项建议是主诊医生要覆检病人X光片。

有记者追问东区医院有否遵循该建议、覆检是否必须？何婉霞称不是「一刀切」。她解释，实习医生已在医学院学习看X光片，实习前亦有接受3星期培训，当中包括鼻胃喉X光检查要点；工作层面上，实习医生可找具经验医生确认，督导医生亦会视乎实习医生经验及能力，判断需给予多少督导。
病人团体称接连出事不能接受

东区医院行政总监苏洁莹指，鼻胃喉会放错位置，最重要是能否及时发现，而照X光片是判断鼻胃喉位置是否正确的「金标准」，实习医生出现解读错误，可能是临床经验不足。她强调医院服务由团队提供，院方定会加强督导，亦希望从今次调查中找出其他相关原因。她补充，院方已就事件与病人家属会面解释情况，并表示衷心致歉。院方会密切监察病人情况，提供适切治疗，亦会全力支援家属需要。

医疗衞生界立法会议员林哲玄指，半年内发生两宗同类事故是响起警钟，培训实习医生看X光片有很大进步空间。实习医生工作时没有可能每个细节都有资深医生在身旁，由于牵涉到病人生命，如果有任何怀疑或不确定，都应该谘询上司。

病人政策连线主席林志釉直指公院接连发生同类事件不能接受，难以令病人放心。虽然院方指医院是团队工作，但出问题就指是个别医生判断问题，对相关医生亦不公平。他认为接连发生事故反映实习医生出错机会较大，医院不应再交由实习医生作出相关专业判断。