公院護士誤當初生嬰體重逾40公斤 醫生注射超11倍嗎啡險死

醫管局新一期《風險通報》指出，各公立醫院去年第四季共呈報29宗重大風險事件，當中包括27宗藥物事故，及2宗錯誤識別病人身份的個案。其中一名出生僅8日的嬰兒，被誤當作體重達40公斤，醫護人員為其注射超量11倍的嗎啡，令嬰兒進入深睡狀態，最終須注射解藥救治。

該名嬰兒體重為3.28公斤，因先天性心臟缺損，於出生8日後需要進行心臟手術。深切治療部的護士在處理病人資料時，錯誤在病人體重一行選取「超過40公斤」，惟醫生並無發現不妥，竟按照指引處方了20毫克嗎啡。

根據一般體重為2至5公斤的嬰兒標準，嗎啡用量應為每小時每公斤注射10至40微克嗎啡，惟該名醫生處方嗎啡水平達每小時每公斤122微克，即超標高達11倍。

另一名醫生其後檢查男嬰情況時，發現他陷入深睡才揭發事件。醫生隨即為男嬰處方解毒劑，並停止注射嗎啡和麻醉劑。男童在事件發生15日後出院。

通報指出，事件屬人為疏忽所致，同時反映醫護人員對嗎啡劑量的使用不熟悉，而電腦提示系統未能有效提防職員選取錯誤資料。