公院調轉病人身份 腎功能不全病人洗錯腎

醫管局今日出版新一期《風險通報》，指去年第四季共錄得5宗嚴重醫療事故，當中包括1宗錯誤調轉病人身份的個案。至於另外3宗涉及遺留醫療物料在病人體內的事故，以及1宗院內病人自殺。另外，按重要風險事件類別呈報的個案則包括27宗藥物事故，及2宗錯誤識別病人身份的個案。

一名腎功能不健全的病人，因呼吸衰竭留醫深切治療部，期間因情況惡化，須接受持續腎替代治療。惟由於溝通問題，有醫護人員將他誤認作另一名患急性腎病的病人，帶至手術室進行血液透析（俗稱「洗腎」），並簽署手術同意書。醫護人員為病人的右側頸內靜脈插入血液透析導管，至術後檢視文件時才發現出錯，但由於該名病人的腎臟情況持續惡化，醫護人員決定毋須取出靜脈導管。至於該名需要洗腎的病人，其後亦獲安排洗腎。

醫管局批評，事件中手術室預約系統鬆散，醫護團隊對程序安全的了解不足，而取得病人手術同意書的過程不理想，建議要加強安全意識等。

其中一宗涉及遺留醫療物料在病人體內的事故，一名右邊大腿膿腫及右膝化膿性關節炎的病人，進行膿腫切開及引流的手術時，醫護人員不慎遺留一卷紗布於病人傷口內，至術後第六天才發現。