明愛醫療事故 老翁疑缺氧突逝

明愛醫院發生駭人醫療事故。有年近8旬男病人本周二（28日）由眼科病房轉移至深切治療部（ICU）時，因氧氣樽氣閥未有開啟，致全程有5分鐘無氧氣供應，病人其後病情惡化離世。明愛醫院團隊昨現身解畫，稱會成立根源調查委員會調查事件，料需時3個月。惟院方強調「氧氣不是唯一維生舉措」，個案亦將交死因庭跟進，有結果前不會定對錯，也不會斷定醫護人員責任。

明愛醫院行政總監屈銘伸表示，涉事79歲男病人原定接受右眼白內障手術，因病情不理想，要入院強化控制，其後醫護發現他原來在30年前曾做胃潰瘍及小腸氣手術，腸部常有阻塞，入院前一周有作嘔作悶，但入院時清醒及穩定。本周二凌晨3時，病人表示肚痛，獲處方紓緩藥物，但醫生在早上9時巡房時發現他不太清醒，血氧飽和量更跌至88%，故讓他聞每分鐘5公升流量的氧氣，其後病人血氧回升至95%，故安排他作一系列血液和造影檢查。惟同日早上11時，病人開始神智不清，需安排至ICU治療，故在早上11時10分獲安排離開病房。
設委員會調查需時3月

屈銘伸稱，因病人當時需由8樓病房轉至5樓ICU，輸送氧氣來源亦要由病房牆壁供氧系統，轉換為氧氣樽供應。醫護在移送期間，發現病人血氧由94%再跌至80%，故加大氧氣樽流量，但至11時15分抵達ICU後，團隊始發現氧氣樽氣閥並未開啟。2分鐘後，團隊再發現病人心率不正，心肺功能失效，搶救至12時50分證實病人離世。屈指，當時有做鼻輸注氧氣，但病人未收到強補充，其後再為他插喉，過程中發現很多嘔吐物且帶有異味；種菌測試亦發現血液中有腸道細菌。他又透露，運送團隊包括1名眼科醫生及2名資深護士，均有10年以上經驗。

九龍西醫院聯網總監羅振邦指，聯網及醫院對有病人離世感十分離過，已跟病人家屬會面解釋事件，並致以深切慰問和致歉。屈銘伸補充，院方會成立根源調查委員會，料需時3個月調查，直言「幫唔到手覺得唔開心」。
涉事醫護無人停職

被問到相關人員的責任問題，屈銘伸說，局方會檢視流程，但在「未釐清ABC」之前，未能回應責任問題，現階段不會確立對與錯，如果確定人員做法有偏差，會按一貫人事程序去處理。惟他指對涉事病人而言，「氧氣是一種補貼」，非唯一維生舉措。他亦多次重申在根源調查委員會有結果前，不會評論醫護對錯，又指運送病人是團隊工作，「即使有責任亦屬團隊責任」。對有無人需停職，他指涉事醫護現按原有安排工作及休假。

瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎表示，若按正常操作，醫護扭開氧氣儲存瓶的氣閥後可明顯聽到洩氣聲。但即使未有打開氣閥，仍有機會因為有氧氣殘留而發出洩氣聲。

九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）張偉文指，醫管局已即時作出改善措施，包括通知需要接觸氧氣樽和運送病人的員工，提示他們要適當利用氧氣樽，且要向部門主管示範操作。醫院亦提醒員工運送病人必須緊跟程序，並於所有氧氣樽貼上使用提示卡。另外，局方明年會引入智能氧氣儲存瓶，可透過電子面板監察氧氣樽使用情況，現正處於採購階段，但強調事發前已有計劃「換樽」。