早產嬰亡威院認臨牀有缺失

2023-06-17 00:00

威院行政總監鍾健禮(中)聯同兒科部門主管及副醫院行政總監,鞠躬向家屬和公眾致歉。
威院行政總監鍾健禮(中)聯同兒科部門主管及副醫院行政總監,鞠躬向家屬和公眾致歉。

(星島日報報道)沙田威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故,一名早產嬰兒在輸注強心藥物期間,輸注管活栓未有開啟,其後病情惡化並於同日離世。威院昨日召開記者會承認臨牀處理有缺失,強調會負上所有醫療責任,並向嬰兒家屬及公眾鞠躬致歉。威院又透露,4名涉事醫護均屬資深人員,目前正在休假,院方已成立根源分析委員進行深入調查,於8星期內完成報告並向醫院管理局提出改善建議。另外,昨日有報道指涉事的一名護士過去曾涉及另一宗醫療事故,並曾由資深護師降職為護士,醫管局回覆查詢時表示對此說沒有進一步回應。
威院行政總監鍾健禮承認,院方在臨牀處理上有缺失,並聯同醫院副行政總監、兒科顧問醫生張漢明及兒科部門主管馮麗華,即場向家屬及公眾鞠躬致歉。鍾健禮表示,心情非常沉重,而嬰兒的父母也非常哀傷及沉重,院方有派出臨牀心理學家支援嬰兒的父母。他指,家屬就事件表達非常不滿,如家屬需要追究,院方一定會提供支援,亦一定會承擔責任。
家屬就事件表達非常不滿

鍾健禮指,現時難以百分百肯定是人為錯誤,將成立根源分析委員會,在8周內向醫管局提交報告,循儀器運作及護士處理程序兩個方向進行檢視和調查,現時初步發現儀器沒有問題,惟需了解儀器是否能就栓塞情況作即時通知,且在程序上是否有改進之處。他續指,習以為常沒問題的事亦可能帶來不良後果,現時已將檢查輸注管活栓列為恆常步驟,相信可減低風險,同時亦已去信儀器供應商查詢和告知事件。

馮麗華表示,逝世嬰兒為「單絨毛膜雙羊膜」雙胞胎,母親懷孕27周時,發現其中一個胎兒心跳不正常,需緊急剖腹早產。由於嬰兒的肺部未成熟,需要插喉協助呼吸,心臟的跳動功能亦不好,以致肺壓偏高,醫護人員及後為嬰兒處方強心藥及腎上腺素。至事發當日凌晨3時,嬰兒血壓出現下降,醫護採取一系列措施,包括調高腎上腺素、注射生理鹽水,亦做超聲波確認其腦部是否有出血情況。直至凌晨約3時50分,儀器警報響起,護士隨即發現輸注管的活栓沒有開啟。嬰兒之後情況惡化,於同日下午約4時離世。
設委員會調查  8周交報告

鍾健禮透露,兩名涉事護士均有超過20年初生嬰兒深切治療部工作經驗,一名為註冊護士,一名為資深護士;而參與搶救的兩名醫生亦有超過10年處理初生嬰兒個案的經驗,其中一名是駐科醫生,另一名為副顧問醫生。他強調,處理危急的初生嬰兒不如想像般簡單,希望社會理解,又指4位涉事醫護人員的情緒均受困擾,現時全部在休假。至於院方在事隔一天才公布事故,院方解釋是要獲嬰兒父母同意才通知傳媒。

威院昨日傍晚宣布成立根源分析委員會深入調查事件,由中大醫學院前院長霍泰輝出任主席,其餘成員包括醫管局兒科統籌委員會主席李國彪、醫管局總行政經理何婉霞等。
 

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