瑪嘉烈醫院醫生錯鑽顱骨 報告建議前額標記方位避犯錯

2017-09-08 21:41

瑪嘉烈醫院早前有醫生在顱骨錯誤位置施行鑽孔手術,事後院方成立小組調查事件,並在今日公布事件成因及提出改善建議。調查小組認為有兩個因素導致事件發生,包括病人的手術位置標記於左邊耳垂,但醫生於準備及進行手術時是站於病人頭頂位置,難以看到該標記;下刀前,醫護人員亦未有再次核對位置是否正確。 小組建議院方應在病人前額標記手術方位,讓醫護人員可以清楚看見及確認手術位置。程序方面則分開兩個團隊進行,為病人確認身分、所進行的手術及手術的位置的「術前核對」程序由麻醉科醫生及護士負責;然後由包括外科醫生的手術團隊在標記下刀位置前再進行「術前暫休」程序,以確定手術位置是否正確。 瑪嘉烈醫院一名86歲男病人今年7月12日因腦硬膜下積血,入住神經外科病房進行緊急左側顱骨鑽孔手術,以清除左邊腦硬膜下的積血。 手術前病房醫生在病人的左耳垂畫上手術標記以確認手術方位,而手術團隊進行「術前暫休」等程序以確認病人身分及手術標記。但醫護人員為病人剃除毛髮及消毒皮膚後,錯誤在右腦畫上手術下刀位置。 醫生開腦後,未發現腦部右側的積血量,才驚知手術位置錯誤。醫生即時縫合右腦的傷口,並在左腦進行手術清除積血。病人手術後清醒及情況穩定,已於7月24日出院。院方事後已向病人及其家屬交待調查結果,並向他們致歉。

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