玛嘉烈医院早前有医生在颅骨错误位置施行钻孔手术,事后院方成立小组调查事件,并在今日公布事件成因及提出改善建议。调查小组认为有两个因素导致事件发生,包括病人的手术位置标记于左边耳垂,但医生于准备及进行手术时是站于病人头顶位置,难以看到该标记;下刀前,医护人员亦未有再次核对位置是否正确。
小组建议院方应在病人前额标记手术方位,让医护人员可以清楚看见及确认手术位置。程序方面则分开两个团队进行,为病人确认身分、所进行的手术及手术的位置的「术前核对」程序由麻醉科医生及护士负责;然后由包括外科医生的手术团队在标记下刀位置前再进行「术前暂休」程序,以确定手术位置是否正确。
玛嘉烈医院一名86岁男病人今年7月12日因脑硬膜下积血,入住神经外科病房进行紧急左侧颅骨钻孔手术,以清除左边脑硬膜下的积血。
手术前病房医生在病人的左耳垂画上手术标记以确认手术方位,而手术团队进行「术前暂休」等程序以确认病人身分及手术标记。但医护人员为病人剃除毛发及消毒皮肤后,错误在右脑画上手术下刀位置。
医生开脑后,未发现脑部右侧的积血量,才惊知手术位置错误。医生即时缝合右脑的伤口,并在左脑进行手术清除积血。病人手术后清醒及情况稳定,已于7月24日出院。院方事后已向病人及其家属交待调查结果,并向他们致歉。
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