瑪嘉烈醫院輸錯血　調查報告指護士疏忽所致

瑪嘉烈醫院發生罕見輸錯血事故，疑因兩名護士溝通出現誤會及於證實病人身分時出錯，一名原本毋須接受輸血的七十歲AB血型的男病人，被錯輸入少於五毫升的O型血液。瑪嘉烈醫院今發表根源分析調查報告結果，指有關護士進行輸血程序前沒有核對病人身分、輸血等高風險程序應由同一人完成，而有關護士對這方面的意識不足，以及有關護士之間溝通不足，交代工作時沒有明確指示而導致事件發生。 瑪嘉烈醫院表示，十分關注今次事件，會就事件按人事程序跟進，醫院亦會落實及跟進調查小組提出的各項建議，以避免同類事件再次發生。醫院已向病人及家屬解釋調查結果，並再次就事件衷心致歉。 報告指，一名63歲患有末期腎衰竭而需接受腹膜透析治療的男病人，於四月六日上午因腹膜炎入住本院內科病房。由於病人出現貧血，醫生安排病人接受輸血。醫護人員按既定程序為病人配對吻合其血型之O+型。 當日上午約11時45分，一名資深護師及一名註冊護士核對病人資料後，開始輸血程序，兩分鐘後，輸液泵發出警示聲響，該名註冊護士檢查並發現鹽水輸注喉管內有約2厘米的氣泡，遂嘗試移除喉管釋放氣泡，但未成功，於是即時暫停輸血程序。當時血液尚未輸送到病人體內。該名註冊護士當時因需要為病房內其他病人派藥，於是交由另一名註冊護士準備新的輸血喉管。 第二名註冊護士接手預備新的喉管後，錯誤將喉管接駁至鄰床另一名70歲患腹膜炎但無須接受輸血的男病人。該病人的血型為AB+型。病人接受輸血後約五分鐘，第一名註冊護士發現事件，即時停止輸血，估計當時少於五毫升的O+型血液已輸給病人。 主診醫生即時為錯誤接受輸血的病人檢查，其維生指數正常，病人當時情況穩定。本院在事件發生後已即時向家人交代經過及致以深切歉意，並於當日公布有關事件。本院亦即時提醒有關部門加強監察，並提醒前線員工必須嚴格遵守輸血程序，包括核對病人身分；提供額外有關輸血程序的培訓予年資為兩年以內的前線護士，亦已加強帶教督導。事件中的兩位病人已分別於4月7日及8日出院。 調查小組對瑪嘉烈醫院作有關建議，包括醫護人員須注意輸血過程中需要核對病人身分的關鍵步驟，例如樣本採集、開始輸血及輸血過程受中斷而需要重新連接喉管時，醫護人員處理輸血過程受中斷而需要重新連接喉管的個案時，需要再次核對病人身分及確認已進行程序是否正確；醫護人員交代工作時，須有明確指示，以免產生誤會，醫護人員應主動查問不確定的地方。