孕婦發燒入院釀一屍兩命 瑪嘉烈:無通知醫護人員羊水滲漏

2017-06-15 19:39

一名懷孕23周的孕婦,於15年11月在瑪嘉烈醫院因流血兩天後,結果發生一屍兩命事故,其丈夫一直向瑪嘉烈醫院作出追究及懷疑是醫療事故,並向工聯會立法會議員麥美娟求助。 據該名丈夫曾先生提供的多份與瑪嘉烈醫院來往的文件顯示,其妻於15年11月21日,參加醫院舉辦的產前運動後出現發燒,其後到急症室求醫及留院,在22日住院期間,醫生向曾先生指,其妻2天前已穿羊水及複中胎兒被醫生發現已停止心跳,而醫生其後要取出死胎,安排服藥排出,但她血壓心跳不穩及持續發高燒,其子宮發炎嚴重須切除,經近4日搶救及留醫後,於11月25日凌晨進行手術後最終返魂乏術。 瑪嘉烈醫院回覆曾生指,其妻留院時曾做人工移除滯留胎盤、剖腹子宮切除手術、體外循環膜肺支援療法等,來往信件指,醫院承認因溝通問題,未有即時按要求發放血小板給其妻,亦因須更多血小板,血庫須派員到紅十字會取血小板。 曾先生向麥美娟求助後,認為醫院涉失誤,尤其在妻子穿羊水後急症室處理不當、處方炎症藥物、抗生素及輸血過程緩慢等,致其妻無法獲救。 瑪嘉烈醫院發言人回覆指,因該名孕婦併發症導致死亡事件,多次與該孕婦家屬會面詳細解釋調查結果,並向家屬致以深切慰問。 瑪嘉烈醫院指,事件發生後,已即時呈報醫院管理局總辦事處。據既定程序,由於涉產婦,屬醫療風險警示事件,事發後已按程序在風險通報季刊中公布。醫院對產婦及其胎兒離世感傷痛,已向病人家屬解釋調查結果,提供一切所需的支援及協助。個案早前已轉交死因裁判官跟進。 瑪嘉烈醫院醫療團隊事後與家屬保持緊密聯繫,詳細解釋過程外,成立根源分析委員會檢討及作改善建議,並提出四點結論,包括在該名孕婦血液內發現的微生物,顯示對醫生最初處方的抗生素有抗藥性;在細菌測試結果未有報告前,醫護人員除了按既定指引外,可以因應孕婦的臨床徵狀考慮轉換抗生素;小組明白醫護人員顧及病人安全,確定有足夠血小板情況才進行胎盤切除手術。但小組認為醫院應檢視機制,以尋求方法更快進行緊急手術;該名孕婦不為意自己曾在家中出現羊水滲漏的情況,以致未能將徵狀及時通知醫護人員。 分析委員會建議指,會檢視婦產科醫生為流產致敗血病處方抗生素的機制,用抗生素時可按臨床需要考慮轉換抗生素,另檢視安排緊急手術機制,在於外科、麻醉科及血庫之間的協調,另要加強產前教育,特別初次懷孕婦女對分娩徵狀的認識。

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