鄧桂思死因研訊｜陪審團裁定「死於不幸」 原因未獲處方抗病毒藥致乙肝復發

聯合醫院2017年疑出現「開漏藥」事件，患腎病的乙肝帶菌者鄧桂思出現急性肝衰竭，兩度換肝後亡。陪審團今早約10時退庭商議至下午4時51分，終裁定鄧桂思是因服用高劑量類固醇時，未獲同時處方抗病毒藥，引致乙肝發作而肝衰竭，裁定鄧「死於不幸」。陪審團亦提出5項建議，包括醫生處方高劑量類固醇時，即使少於7日仍需要處方抗病毒藥。

陪審團裁定鄧桂思因急性肝衰竭而需換肝，後出現組織性肺炎及胸腔積液，最終導致敗血症而亡，而缺氧缺血性腦病變亦是其一成因。陪審團同時對醫管局提出多項建議，包括在取消化驗測試時需交代原因，而醫生在應診時，需清晰記錄排板，令其他醫生能夠理解；即使乙肝帶菌者沒有病徵，亦考慮資助他們到私人診所定期檢查，並教育乙肝帶菌者的有關乙肝徴狀及注意事項及徴狀。

鄧桂思長女胡尚佑。吳艷玲攝

死因裁判官周慧珠詢問死者長女胡尚佑，知道她當年打算要捐肝時，母親鄧桂思的神志不是很清醒，並詢問胡尚佑，母親當時是否知悉她打算捐肝一事；胡表示不清楚。周官續指，雖然鄧桂思沒有機會告訴她，「但全世界的媽媽都可以話畀你聽，有你一個咁勇敢、咁無私、愛心嘅女，會感到安慰、驕傲」。胡曾稱「時間唔會丟淡一切」，周官表示明白她對母親的愛不會減少，但相信鄧桂思不希望因為自己離世，而令胡覺得「生命中有呢個痛」。周官又指，從胡尚佑自願捐肝起，直到在庭上詢問醫生及專家問題，可見她很堅強，希望她能用正面的方法，去填補媽媽不在的空虛。

死者鄧桂思，於2017年8月26日在瑪麗醫院被證實死亡，終年44歲。案件在死因裁判官周慧珠席前處理，設有5名陪審員陪同審理，死者大女兒到庭聽審，有利害關係方為醫管局及兩名涉案醫生林治崑、陳小劍。

聯合醫院：已實施多項改善措施

基督教聯合醫院表示，在事件後已根據根源分析委員會調查報告建議實施多項改善措施，包括優化臨床醫療管理系統，提醒醫生為乙型肝炎病人處方適當免疫抑制藥物，並已制訂相關臨床指引，及改善處方有關藥物時的流程。醫院亦已加強培訓，提醒醫療團隊需要與病人及家屬就重要臨床資訊保持密切溝通。另外，醫院亦加強病人教育，提高病人對接受高劑量類固醇治療的認知。

院方再次向病人家屬致以衷心慰問，並會為家屬提供所需協助。

案件編號： CCDI-808/2017(SH)

法庭記者：廖凱霖

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