邓桂思死因研讯｜陪审团裁定「死于不幸」 原因未获处方抗病毒药致乙肝复发

联合医院2017年疑出现「开漏药」事件，患肾病的乙肝带菌者邓桂思出现急性肝衰竭，两度换肝后亡。陪审团今早约10时退庭商议至下午4时51分，终裁定邓桂思是因服用高剂量类固醇时，未获同时处方抗病毒药，引致乙肝发作而肝衰竭，裁定邓「死于不幸」。陪审团亦提出5项建议，包括医生处方高剂量类固醇时，即使少于7日仍需要处方抗病毒药。

陪审团裁定邓桂思因急性肝衰竭而需换肝，后出现组织性肺炎及胸腔积液，最终导致败血症而亡，而缺氧缺血性脑病变亦是其一成因。陪审团同时对医管局提出多项建议，包括在取消化验测试时需交代原因，而医生在应诊时，需清晰记录排板，令其他医生能够理解；即使乙肝带菌者没有病徵，亦考虑资助他们到私人诊所定期检查，并教育乙肝带菌者的有关乙肝徴状及注意事项及徴状。

邓桂思长女胡尚佑。吴艳玲摄

死因裁判官周慧珠询问死者长女胡尚佑，知道她当年打算要捐肝时，母亲邓桂思的神志不是很清醒，并询问胡尚佑，母亲当时是否知悉她打算捐肝一事；胡表示不清楚。周官续指，虽然邓桂思没有机会告诉她，「但全世界的妈妈都可以话畀你听，有你一个咁勇敢、咁无私、爱心嘅女，会感到安慰、骄傲」。胡曾称「时间唔会丢淡一切」，周官表示明白她对母亲的爱不会减少，但相信邓桂思不希望因为自己离世，而令胡觉得「生命中有呢个痛」。周官又指，从胡尚佑自愿捐肝起，直到在庭上询问医生及专家问题，可见她很坚强，希望她能用正面的方法，去填补妈妈不在的空虚。

死者邓桂思，于2017年8月26日在玛丽医院被证实死亡，终年44岁。案件在死因裁判官周慧珠席前处理，设有5名陪审员陪同审理，死者大女儿到庭听审，有利害关系方为医管局及两名涉案医生林治昆、陈小剑。

联合医院：已实施多项改善措施

基督教联合医院表示，在事件后已根据根源分析委员会调查报告建议实施多项改善措施，包括优化临床医疗管理系统，提醒医生为乙型肝炎病人处方适当免疫抑制药物，并已制订相关临床指引，及改善处方有关药物时的流程。医院亦已加强培训，提醒医疗团队需要与病人及家属就重要临床资讯保持密切沟通。另外，医院亦加强病人教育，提高病人对接受高剂量类固醇治疗的认知。

院方再次向病人家属致以衷心慰问，并会为家属提供所需协助。

案件编号： CCDI-808/2017(SH)

法庭记者：廖凯霖

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