八旬翁遭錯拔導管裁定死於不幸 陪審團向醫管局提8項建議

八旬退休的士司機2016年疑因心肌梗塞留醫瑪麗醫院深切治療部，當值護士涉在他仍處於坐姿時，為他拔除血液透析導管，引致血管空氣栓塞，3日後死亡。陪審員今日經退庭商議約4小時後，一致裁定死者死於不幸。

陪審團裁定死者死於急性心肌梗塞，而導致傷害的原因為註冊護士何諾晞在2016年5月27日早上，於成人深切治療部在死者坐著姿勢下拔除三腔血液透析導管，引致靜脈空氣栓塞，加重心臟負擔，從而誘發急性心肌梗塞，導致死亡。

陪審團同時向醫管局提出8項建議，包括：

（1）在填寫入院風險評估表格後應經上司覆核，以確保妥善評估及填寫；
（2）入院風險表格的各欄位應有清晰的定義，以供醫護人員進行適當的評估，例如：在「跌倒歷史（History of Fall）」的欄位上，應有清晰定義，即一年內有否跌倒的經歷；
（3）早期醫療事故通報系統（AIRS）應有一個明確及清晰的匯報程序。如有需要，報告的內容亦應予家屬得悉；
（4）病人聯絡主任（即PRO）作為病人、病人家屬與醫護人員溝通的橋樑，應在3日內收到AIRS報告，並主動聯絡家屬作出跟進；
（5）醫生在指示護士進行高風險醫療程序時，應提醒護士有關程序的注意事項，並進行充份的溝通；
（6）若曾經出現醫療事故，或者進行風險較高、不常進行的醫療程序，醫管局應舉行定期培訓；
（7）深切治療部應增加人手資源，進行高風險及繁複的醫療程序時，安排另一醫護人員陪同及協助；
（8）針對高風險醫療程序的指引，院方可定期透過電郵等提醒醫護人員。

法庭記者：凌子淇