八旬翁遭错拔导管裁定死于不幸 陪审团向医管局提8项建议

八旬退休的士司机2016年疑因心肌梗塞留医玛丽医院深切治疗部，当值护士涉在他仍处于坐姿时，为他拔除血液透析导管，引致血管空气栓塞，3日后死亡。陪审员今日经退庭商议约4小时后，一致裁定死者死于不幸。

陪审团裁定死者死于急性心肌梗塞，而导致伤害的原因为注册护士何诺晞在2016年5月27日早上，于成人深切治疗部在死者坐著姿势下拔除三腔血液透析导管，引致静脉空气栓塞，加重心脏负担，从而诱发急性心肌梗塞，导致死亡。

陪审团同时向医管局提出8项建议，包括：

（1）在填写入院风险评估表格后应经上司覆核，以确保妥善评估及填写；
（2）入院风险表格的各栏位应有清晰的定义，以供医护人员进行适当的评估，例如：在「跌倒历史（History of Fall）」的栏位上，应有清晰定义，即一年内有否跌倒的经历；
（3）早期医疗事故通报系统（AIRS）应有一个明确及清晰的汇报程序。如有需要，报告的内容亦应予家属得悉；
（4）病人联络主任（即PRO）作为病人、病人家属与医护人员沟通的桥梁，应在3日内收到AIRS报告，并主动联络家属作出跟进；
（5）医生在指示护士进行高风险医疗程序时，应提醒护士有关程序的注意事项，并进行充份的沟通；
（6）若曾经出现医疗事故，或者进行风险较高、不常进行的医疗程序，医管局应举行定期培训；
（7）深切治疗部应增加人手资源，进行高风险及繁复的医疗程序时，安排另一医护人员陪同及协助；
（8）针对高风险医疗程序的指引，院方可定期透过电邮等提醒医护人员。

法庭记者：凌子淇