第2季8宗醫療事故 胃癌病人駁錯腸道致死亡　

醫院管理局發佈最新一期《風險通報》，該局在今年4月至6月接獲8宗醫療風險警示事件。

最新一期《風險通報》公佈，今年4月至6月醫管局接獲8宗醫療風險警示事件，包括包括3宗手術／介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案、3宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案及1宗其他類別個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有28宗，包括27宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份。

其中1宗個案涉及1名患胃癌病人，在胃部切除手術及腸道接駁手術後，病人情況穩定，但6日後出現休克及血氧飽和度低，需用儀器輔助呼吸。經電腦掃描後，發現因手術不當 ，接駁腸道失誤，導致十二指腸阻塞，病人其後情況變差，翌日死亡。另外，一名年輕病人因右手拇指受傷，需進行手術。醫生在手術後發現，固定手術的位置有誤，因此病人需再捱一刀，進行修正手術。

在3宗手術／介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案中，包括一名孕婦在剖腹產子，因大量出血，需用球囊止血，並在陰道放入紗布。病人其後轉往深切治療部留醫。翌日醫生檢為她移除球囊，但沒有留意其陰道放有紗布。病人在術後的第9日，因陰道有分泌問題再次入院，始發現有紗布遺留在其陰道內。另一名長者因骶骨有濃腫而入院做引流，傷口位置放有紗布。病人翌日出院並入住老人院，由老人院護士護理傷口。在10個月後，病人傷口有惡臭，始發現有3塊5厘米乘5厘米的紗布遺留在傷口。

醫管局發言人指，醫管局已經深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。