第2季8宗医疗事故 胃癌病人驳错肠道致死亡　

医院管理局发布最新一期《风险通报》，该局在今年4月至6月接获8宗医疗风险警示事件。

最新一期《风险通报》公布，今年4月至6月医管局接获8宗医疗风险警示事件，包括包括3宗手术／介入程序后遗留医疗物料在病人体内的个案、3宗住院病人自杀个案、1宗在错误部位施行程序个案及1宗其他类别个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有28宗，包括27宗药物事件及1宗错误辨识病人身份。

其中1宗个案涉及1名患胃癌病人，在胃部切除手术及肠道接驳手术后，病人情况稳定，但6日后出现休克及血氧饱和度低，需用仪器辅助呼吸。经电脑扫描后，发现因手术不当 ，接驳肠道失误，导致十二指肠阻塞，病人其后情况变差，翌日死亡。另外，一名年轻病人因右手拇指受伤，需进行手术。医生在手术后发现，固定手术的位置有误，因此病人需再捱一刀，进行修正手术。

在3宗手术／介入程序后遗留医疗物料在病人体内的个案中，包括一名孕妇在剖腹产子，因大量出血，需用球囊止血，并在阴道放入纱布。病人其后转往深切治疗部留医。翌日医生检为她移除球囊，但没有留意其阴道放有纱布。病人在术后的第9日，因阴道有分泌问题再次入院，始发现有纱布遗留在其阴道内。另一名长者因骶骨有浓肿而入院做引流，伤口位置放有纱布。病人翌日出院并入住老人院，由老人院护士护理伤口。在10个月后，病人伤口有恶臭，始发现有3块5厘米乘5厘米的纱布遗留在伤口。

医管局发言人指，医管局已经深入检讨及分析事件的根源，从中汲取有关病人安全的宝贵经验，透过此刊物让医护人员分享个案和相关改善建议，防止日后再发生同类事件。