八旬翁被誤拔導管亡 死因庭裁定死於不幸

(星島日報報道)八十三歲退休的士司機二〇一六年留醫瑪麗醫院深切治療部時，因男護士疏忽引致血管空氣栓塞，三日後死亡。死因庭展開為期六日研訊，四男一女陪審團昨在裁判官何俊堯引導下，一致裁定死者死於不幸，即護士在錯誤姿勢下拔除中央導管而導致死者死亡，另向醫管局提出為事故通報系統訂立明確匯報程序等八項建議。瑪麗醫院尊重死因庭裁決，就事件誠意致歉，再次向死者家屬致以深切慰問，同時已吸取教訓，承諾會透過持續的質素改善機制。
死者祁枝一六年五月十九日入住瑪麗醫院接受電腦掃描檢查，其後因在病房內跌倒而需進行髖關節手術。惟祁術後出現急性心肌梗塞，轉至深切治療部。當值護士何諾晞於二十七日，在祁尚於坐着姿勢下拔除三腔血液透析導管，引致靜脈空氣栓塞，令祁再度急性心肌梗塞，延至三十日離世。

何官引導陪審團時指，假如陪審團認為祁心肌梗塞一早出現，且已發展到危及生命的程度，醫療介入無法防止死亡發生，不論治療上有否疏忽、延誤等，均需裁定祁死於自然。相反，若果陪審團認為祁心肌梗塞不會致命，但因錯誤拔喉姿勢、大量輸血等事件導致病情惡化及死亡，則可裁定死於不幸。倘若上述推論不符，最後可選擇死因存疑。
瑪麗醫院承諾改善機制

陪審團退庭商議約四小時後，一致裁定祁死於不幸，並向醫管局提出八項建議：醫護填寫入院風險評估表格後需經上司覆核，以確保妥善評估及填寫；風險表格的各欄目加入清晰定義，以供醫護進行適當的評估，如在「跌倒病史」選項清晰定義為一年內有否跌倒；就着早期醫療事故通報系統訂立明確及清晰的匯報程序，如有需要，報告內容應予家屬得悉；病人聯絡主任應在三日內收到通報系統報告，並主動聯絡家屬作出跟進；醫生在指示護士進行高風險醫療程序時，應提點護士，並進行充分溝通；若曾經出現醫療事故，或者進行風險較高、不常進行的醫療程序，局方應舉行定期培訓；增加深切治療部人手，在進行高風險及繁複的醫療程序時，安排其他人陪同及協助；院方可定期透過電郵等提醒醫護有關高風險醫療程序的指引。

死者兒子祁志輝裁決後表示滿意裁決結果，兒媳祁太則認為男護士何諾晞依然迴避錯誤，批評醫管局往往以人手不足作為藉口，「唔係一句『人手唔夠』就推晒啲責任」。瑪麗醫院對事件感到難過，事發後已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處呈報，並按程序成立根源分析委員會，深入檢視個案的各項臨處理，病人聯絡主任事後已盡力與死者家屬保持密切溝通及提供適切協助，深切治療部在事故發生後亦已即時為護士加強拔除導管的培訓及臨督導，確保有關醫療程序安全進行。

案件編號：死因研訊三〇三——二〇一六。