病人轉房無駁氧氣 伊院調查指護士欠溝通經驗淺

2018-12-14 18:54

伊利沙伯醫院指,會接納委員會的調查結果及改善建議。資料圖片
伊利沙伯醫院指,會接納委員會的調查結果及改善建議。資料圖片

伊利沙伯醫院發言人就較早前公布一宗病人轉送病房期間氧氣供應事件,今日公布調查結果及提出改善建議。在事件中,一名有長期病患男子在9月27日因嚴重急性肺炎入院,其後併發呼吸衰竭,需要呼吸機支援呼吸,並因病人情況一直未有好轉,於翌日晚上轉送深切治療部。醫護人員其後發現病人由內科病房轉送深切治療部期間,輔助病人呼吸的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人延至9月30日死亡。

伊利沙伯醫院事後透過醫管局早期事故通報系統向醫管局總辦事處呈報事件,並成立根源分析委員會深入調查。委員會指,病房醫護人員當晚需同時為另一名病情危殆的病人進行急救,而參與急救的護士對處理有關突發情況經驗較淺。委員會又指,病人當時非常危殆,臨床團隊已盡一切努力拯救,並將病人盡快轉送深切治療部作進一步治理。面對突發情況的壓力,醫護人員因溝通不足,在運送病人前並沒按一般程序檢查及記錄醫療儀器。由於病人病情的嚴重性及急速惡化,委員會認為即使沒有發生上述病人轉送事件,病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。

委員會亦提出建議,包括醫護人員於運送情況危殆病人前,必須適當檢查及記錄所需儀器;加強臨床團隊成員在運送病人期間的溝通及合作,以保障病人安全;以及醫護人員在運送病人前,須先盡量穩定病人病情,如有困難時應向其他較資深的同事求助。

伊利沙伯醫院則指,對病人離世感到難過,並向死者家屬致以深切慰問。伊利沙伯醫院已向死者家屬解釋調查結果,並繼續保持溝通,會接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。

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