威院涉錯誤注射5倍心臟藥 29個月男嬰一度昏迷

威爾斯親王醫院爆醫療事故。9月30日晚上7時40分，一名29個月大男嬰，因發燒及呼吸困難被送急症室。男嬰情況持續惡化及陷入昏迷，急救後送往瑪麗醫院，現時情況危殆。有護士翻查紀錄發現，威院醫護人員錯誤注射高出處方的5倍劑量。

男嬰被送往急症室時心跳跌至每分鐘51次，醫護認為情況嚴重，急症室醫生進行心電圖檢查後，診斷為完全性心傳導阻滯及心臟衰竭，隨即傳召當值兒科醫生。兒科醫生晚上8時到達急症室加入會診，惟病人情況急速轉差，格拉斯哥昏迷指數由15跌至6，心跳減慢，醫生遂於8時30分為其處方亞托品(Atropine)，劑量為0.26毫克，病人情況持續惡化及進入完全昏迷狀態。醫生於8時50分決定為病人插喉及施行緊急搶救，包括心外壓、腎上腺素輸注及使用體外心臟起搏器，其後病人心跳逐步回復正常，獲轉送至兒科深切治療部，並於凌晨1時轉送瑪麗醫院。病人現時在瑪麗醫院留醫，情況危殆，臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染

護士翻查紀錄時發現，男嬰當時被注射的亞托品注射劑量為1.56毫克，而非擬定處方的0.26亳克，劑量高出5倍。當時醫生急救所參考的兒科急救尺(Broselow Paediatric Emergency Reference Tape) 建議病人使用的亞托品劑量為0.26亳克。以每毫升0.1毫克濃度計算，即須處方2.6毫升。但威院所採用的亞托品一次性針劑濃度較高，懷疑醫護人員可能因此錯誤為病人注射超出擬定處方的藥物劑量。

根據男嬰病歷紀錄，他出生後被診斷患有大動脈轉位症(Transposition of Great Artery)及心室中隔缺損(Ventricular Septal Defect)，並曾於2016年4月19日在瑪麗醫院進行大動脈移位手術(Arterial Switch)，瑪麗醫院醫生證實男嬰患有完全性心傳導阻滯 (Complete Heart Block)，並向家長建議為男嬰植入永久性心臟起搏器。

威院現已向家屬致歉及解釋情況，並表示會繼續與家人保持密切聯繫，提供支援。並且即時透過「早期事故通報系統」向醫管局總辦事處呈報事件，並界定為「重要風險事件」。醫管局總部成立調查委員會調查事件成因，並將於8星期內向聯網總監提交報告。

威院覆檢個案時發現，病人當時情況一直轉差，亞托品並無產生臨床治療效果。另外，根據臨床觀察，病人並無出現包括心跳加速、皮膚發紅等亞托品超出正常使用範圍症狀。亞托品的效用一般在病人身上較為短暫，根據臨床毒理學家初步評估，相信注射過量亞托品與病人病情發展並無明顯關聯，惟確切影響仍有待進一步觀察及評估。

建立時間：2028
更新時間：2118