伊院：導管插錯陰道非常罕見 日後充氣需由醫生確認置入正確位置

伊利沙伯醫院79歲女病人進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時導管插錯陰道，病人須切除輸卵管。醫院發表調查報告結果及提出改善建議。

醫院成立根源分析委員會調查事件，認為放射師在置入導管時，沒有清楚看見病人的會陰部位。在置入導管後，亦未再次檢查導管位置。在置入導管前或後，放射師應該檢查並確認導管的位置，以避免同類事件再次發生。導管前端的氣球造成病人陰道損傷，並導致鋇劑進入病人的子宮及輸卵管。醫學文獻顯示同類事件非常罕見。

委員會向院方及醫管局提出建議，檢討並修訂大腸鋇劑灌腸造影檢查的工作流程，以確保在置入導管後，需由另一名放射師或放射科醫生，確認導管位置正確。在導管前端的氣球充氣前，需由醫生確認導管置入正確位置。充氣前亦需要評估對個別病人的效益、風險及需要性。以及向放射診斷部所有員工講解事件，並在正式會議中總結所汲取的教訓

醫院已經向病人家屬解釋調查結果，並再次向病人及其家屬致歉，該院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。醫院已接納委員會的調查結果及改善建議，並已向醫管局總辦事處呈交調查報告。醫院會按既定人事程序處理個案。放射診斷部在事件發生後已即時制定和落實新指引，放射師在置入導管後，除了要向病人確認位置正確外，亦需要由另一名放射師或放射科醫生進行第二次確認，才可以繼續進行檢查。

一名患有長期病患的79歲女病人7月4日在該院進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時，放射師原本嘗試將導管置入肛門，但不當置入了陰道。放射師未有檢查導管置入的位置，期間向病人口頭確認導管放置於肛門，然後將導管前端的氣球充氣，以避免鋇劑在檢查期間漏出。在注入鋇劑後，放射科醫生於X光造影中發現有造影劑出現於病人盆腔，因此懷疑導管不當置入陰道，遂立即中止造影檢查，並通知放射師檢查導管的位置。放射師發現導管置入了病人陰道，隨即拔走導管。放射科醫生立即檢查病人，發現下身流出帶有血液的鋇劑。

放射診斷部醫護人員立即轉送病人至急症室治理，並安排進行緊急電腦掃描檢查。電腦掃描結果顯示，病人的陰道、子宮及輸卵管均有鋇劑，陰道懷疑有裂傷。其後經外科、婦科、深切治療部醫生為病人進行綜合評估，並安排進行緊急手術，修補陰道傷口，清洗殘留的鋇劑，並切除輸卵管，以減低鋇劑引致腹膜炎的風險。病人手術後情況穩定，康復進度良好，已於7月24日出院。