伊院：导管插错阴道非常罕见 日后充气需由医生确认置入正确位置

伊利沙伯医院79岁女病人进行大肠钡剂灌肠造影检查时导管插错阴道，病人须切除输卵管。医院发表调查报告结果及提出改善建议。

医院成立根源分析委员会调查事件，认为放射师在置入导管时，没有清楚看见病人的会阴部位。在置入导管后，亦未再次检查导管位置。在置入导管前或后，放射师应该检查并确认导管的位置，以避免同类事件再次发生。导管前端的气球造成病人阴道损伤，并导致钡剂进入病人的子宫及输卵管。医学文献显示同类事件非常罕见。

委员会向院方及医管局提出建议，检讨并修订大肠钡剂灌肠造影检查的工作流程，以确保在置入导管后，需由另一名放射师或放射科医生，确认导管位置正确。在导管前端的气球充气前，需由医生确认导管置入正确位置。充气前亦需要评估对个别病人的效益、风险及需要性。以及向放射诊断部所有员工讲解事件，并在正式会议中总结所汲取的教训

医院已经向病人家属解释调查结果，并再次向病人及其家属致歉，该院会继续与家属保持沟通及提供所需协助。医院已接纳委员会的调查结果及改善建议，并已向医管局总办事处呈交调查报告。医院会按既定人事程序处理个案。放射诊断部在事件发生后已即时制定和落实新指引，放射师在置入导管后，除了要向病人确认位置正确外，亦需要由另一名放射师或放射科医生进行第二次确认，才可以继续进行检查。

一名患有长期病患的79岁女病人7月4日在该院进行大肠钡剂灌肠造影检查时，放射师原本尝试将导管置入肛门，但不当置入了阴道。放射师未有检查导管置入的位置，期间向病人口头确认导管放置于肛门，然后将导管前端的气球充气，以避免钡剂在检查期间漏出。在注入钡剂后，放射科医生于X光造影中发现有造影剂出现于病人盆腔，因此怀疑导管不当置入阴道，遂立即中止造影检查，并通知放射师检查导管的位置。放射师发现导管置入了病人阴道，随即拔走导管。放射科医生立即检查病人，发现下身流出带有血液的钡剂。

放射诊断部医护人员立即转送病人至急症室治理，并安排进行紧急电脑扫描检查。电脑扫描结果显示，病人的阴道、子宫及输卵管均有钡剂，阴道怀疑有裂伤。其后经外科、妇科、深切治疗部医生为病人进行综合评估，并安排进行紧急手术，修补阴道伤口，清洗残留的钡剂，并切除输卵管，以减低钡剂引致腹膜炎的风险。病人手术后情况稳定，康复进度良好，已于7月24日出院。