醫療事故︱東區醫院實習醫生誤判位置 76歲翁被插錯鼻胃喉落肺留醫ICU

2024-10-10 15:41

公院半年內發生兩宗插錯鼻胃喉事故。東區醫院一名準備接受大腸鏡、有吞嚥困難的76歲男病人，周三（9日）被發現鼻胃喉錯誤置入肺部支氣管，情況一度轉差，目前仍留醫深切治療部，情況危殆，經治療後情況已漸趨好轉。

院方將成立委員會調查 8周內交報告

院方表示，初步調查發現，負責檢查X光片的實習醫生，錯誤判斷鼻胃喉位置，導致事故發生。院方已即時提醒臨床部門加強對實習醫生培訓和督導，提醒醫護在放置鼻胃喉時需注意之處，亦會成立根源分析委員會調查事件及提出建議，預計在8周內交報告。

醫管局港島東聯網交代插錯鼻胃喉事件。何君健攝

醫管局港島東聯網總監蘇潔瑩。

東區醫院深切治療科顧問醫生沈海平。

醫管局港島東聯網質素及安全總監何婉霞。

港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞表示，病人周三上午入院，原定今天（10日）進行大腸鏡檢查。護士安排病人放置鼻胃喉，用以餵食腸道清潔藥物，之後按程序進行聽診及進行酸鹼測試，惟無法確定鼻胃喉位置，故再安排X光檢查。

她續指，X光檢查結果由實習醫生查看，該實習醫生看後指示護士餵食藥物，病人餵食藥物後約一個小時感不適，出現腹痛、氣促及血氧飽和度下降，護士隨即停止輸注，並找其他醫生再檢視X光影像，發覺實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置，鼻胃喉被懷疑放置在病人支氣管。醫護人員即時安排抽回已輸注進病人肺部的液體，由於病人臨床情況曾經短暫轉差，院方亦安排病人轉入深切治療部作進一步監察。

病人經治理後情況改善暫維持以呼吸機通氣

東區醫院深切治療部主管沈海平表示，輸注入病人肺部的腸道清潔藥物會導致短暫性急性肺水腫和急性肺損傷，不會長期破壞肺部，病人昨日下午轉入深切治療部，醫護為病人插管、接駁呼吸機、用藥提升血壓等，一系列治療後情況有改善。他補充，由於病人肺部情况仍未適合拔喉，會暫時維持機械通氣，「希望他接下來兩至三天左右能夠拔喉，如果病人拔喉情況穩定，當然也會轉回普通病房。」

連同伊利沙伯醫院今年6月發生的事故，公院半年內已發生兩宗插錯鼻胃喉事故，均涉及實習醫生錯誤判斷。伊院事故的根源分析委員會今年8月發表報告，其一項建議是主診醫生要覆核病人X光片。

被問到有否跟循建議、覆檢是否必須？何婉霞稱不是「一刀切」。她解釋，實習醫生已在醫學院學習看X光片，實習前亦有接受三個星期培訓，當中包括鼻胃喉X光檢查要點；工作層面上，實習醫生可找具經驗醫生確認，督導醫生亦會視乎實習醫生經驗及能力，判斷需給予多少督導。

東區醫院行政總監蘇潔瑩補充，院方在事故後已通告所有實習醫生「一定要將我們現有的，可以培訓到的資料，或者我們的教材，即時要看多一次」；亦通告所有實習醫生直屬上司，要評估實習醫生能力，加強督導和監察。

另院方已聯絡病人家屬解釋事件及致歉，並會繼續與家屬保持密切溝通，提供一切可行協助。

伊利沙伯醫院今年6月亦發生插錯鼻胃喉事故，一名需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，被發現鼻胃喉錯誤置入支氣管近2天。醫管局今天表示，該名病人仍在深切治療部留醫，情況危殆。