醫療事故︱東區醫院實習醫生誤判位置 76歲翁被插錯鼻胃喉落肺
2024-10-10 15:41 
再有公立醫院疑發生插錯喉事故。東區醫院一名準備接受大腸鏡、有吞嚥困難的76歲男病人，被發現鼻胃喉錯誤置入肺部支氣管，病人情況一度轉差，目前仍留醫深切治療部。
病人情況一度轉差 需留醫深切治療部
醫管局港島東聯網總監蘇潔瑩指，相信今次事故源於實習醫生經驗不足，錯誤判斷X光片鼻胃喉位置所致，院方將加強相關培訓。醫院方面亦已向病人家屬交代事件。
醫管局港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞進一步解釋，指該名病人周三（9日）上午入院，原定今天進行大腸鏡檢查程序，護士安排病人放置鼻胃喉，用以餵食腸道清潔藥物 ，在放置鼻胃喉後，護士有按正常程序聽診及進行酸鹼測試，惟兩項檢查均無法確定鼻胃喉位置，故安排X光檢查。她續指，X光檢查結果由實習醫生查看，該實習醫生看後指示護士可餵食藥物，病人餵食藥物約一個小時感不適，出現腹痛、氣促及血氧飽和度下降，護士隨即停止輸注，並由其他醫生再檢視X光影像，發覺實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置，鼻胃喉懷疑被放到病人支氣管。
她稱，醫護人員隨即抽走已輸進病人肺部的液體，由於病人臨床情況曾經短暫轉差，院方亦安排病人轉入深切治療部作進一步監察。院方初步調查發現，負責檢視X光的實習醫生，錯誤判斷鼻胃喉位置，導致事件的發生。
何婉霞指，院方已即時提醒臨床部門加強對實習醫生的培訓和督導，亦提醒醫護在放置鼻胃喉時要注意的地方，院方亦會成立根源分析委員會調查事件及提出建議，預計在8星期內交報告。
東區醫院深切治療科顧問醫生沈海平指，有關藥物進入肺部會導致急性肺水腫及肺損傷，但不會對病人造成長期影響。
相關新聞：伊院鼻胃喉插錯支氣管 61歲男病人仍危殆 揭實習醫生經驗不足需再培訓
另一公立醫院伊利沙伯醫院，今年6月曾發生一宗插錯喉事故，一名61歲男病人置換新的鼻胃喉兩日後始被揭發喉管誤插入支氣管內，病人至今年8月仍情況危殆。
伊院事後成立根源分析委員會分析成因，委員會深入檢視臨床紀錄及置換喉管後進行的X光檢查結果，發現X光片未能完全顯示喉管的末端，當值的實習醫生未有足夠臨床經驗判斷喉管位置，以致未能及早發現鼻胃喉錯置的情況。院方表明認同委員會所述，實習醫生的培訓及指導有待加強，在遇到高危病人時醫護團隊亦有責任覆檢實習醫生的臨床判斷，減低臨床風險。
記者：蕭博禧
最新回應