公立醫院上季呈報4宗醫療警示事件 有病人傷口被遺留填充物一個月

醫管局今天（27日）出版第71期《風險通報》季刊，披露公立醫院在今年第二季（4月至6月）呈報的4宗醫療風險警示事件，包括3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內，以及1宗錯誤部位施行程序個案。

其中一宗遺留醫療物料事件涉及一名因骶骨潰瘍感染及有深層傷口而兩度入院的病人，病人在接受「負壓傷口治療」期間使用量身定製的傷口填充物，病人治療後經評估及移除填充物，被送往一家老人院由社區護士繼續日常傷口護理。但到大約一個月後，一名社區護士在進行傷口敷料時從傷口隧道中取出一個11.5 x 1.5厘米長的物體，後來被證實早前的傷口填充物。

有傷口填充物被遺留在病人體內一個月。

原用於病人傷口的填充物料。

有個案涉及鼻咽管器具被遺留在病人鼻後間隙。

另一宗個案則涉及一名有整體發育遲緩、智力低下和自閉症病史的 13 歲病人，該病人接受全身麻醉切除右副耳廓手術，到麻醉結束時出現氣道阻塞，需在左鼻孔插入鼻咽氣道。但麻醉記錄或麻醉後護理病房並沒有相關記錄，病人後來出現鼻腔反流。X光檢查顯示該鼻咽氣道器件被遺留在鼻後間隙，及後被移除。

另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有20宗，包括19宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身份個案。

醫管局發言人指，局方已經深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的經驗，透過刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。

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