公立医院上季呈报4宗医疗警示事件 有病人伤口被遗留填充物一个月

医管局今天（27日）出版第71期《风险通报》季刊，披露公立医院在今年第二季（4月至6月）呈报的4宗医疗风险警示事件，包括3宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内，以及1宗错误部位施行程序个案。

其中一宗遗留医疗物料事件涉及一名因骶骨溃疡感染及有深层伤口而两度入院的病人，病人在接受「负压伤口治疗」期间使用量身定制的伤口填充物，病人治疗后经评估及移除填充物，被送往一家老人院由社区护士继续日常伤口护理。但到大约一个月后，一名社区护士在进行伤口敷料时从伤口隧道中取出一个11.5 x 1.5厘米长的物体，后来被证实早前的伤口填充物。

有伤口填充物被遗留在病人体内一个月。

原用于病人伤口的填充物料。

有个案涉及鼻咽管器具被遗留在病人鼻后间隙。

另一宗个案则涉及一名有整体发育迟缓、智力低下和自闭症病史的 13 岁病人，该病人接受全身麻醉切除右副耳廓手术，到麻醉结束时出现气道阻塞，需在左鼻孔插入鼻咽气道。但麻醉记录或麻醉后护理病房并没有相关记录，病人后来出现鼻腔反流。X光检查显示该鼻咽气道器件被遗留在鼻后间隙，及后被移除。

另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有20宗，包括19宗药物事件及一宗错误辨识病人身份个案。

医管局发言人指，局方已经深入检讨及分析事件的根源，从中汲取有关病人安全的经验，透过刊物让医护人员分享个案和相关改善建议，防止日后再发生同类事件。

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