【醫保】標榜「全數賠償」都賠唔足？ 關鍵在於兩大原則

市民買保險無非是為避免遭遇重大意外時，陷入經濟困境，不過即使醫療保險宣傳標榜「全數賠償」，為什麼有機會Claim不到呢？

保險比較平台10Life 分析雖然「全數賠償」的醫保產品沒有為每個醫療項目設賠償上限，但賠不賠，要視乎索償是否符合「醫療所需」及「合理及慣常」兩大原則。消委會最近發表研究報告指出，不同保險公司對於「醫療所需」的定義有很大的分野。如果大家想「安心」用醫保入住私家醫院，就記得要留意。

「醫療所需」（Medically Necessary）要求受保人的住院及醫療服務符合一般醫療慣例，以及合乎病情診斷及治療。假如受保人純粹貪方便、舒適，而非為了治療而住院，這便不屬於「醫療所需」，保險公司可以不賠。過往曾經有爭議，究竟由保險公司、還是受保人的醫生來界定「醫療所需」？現時大家關心的自願醫保，亦為「醫療所需」定義著墨，當中多次提及住院及醫療服務需經過註冊醫生審慎的專業判斷。

至於「合理及慣常」(Reasonable and Customary)，意指相關住院、治療的醫療收費等必須是「合理及慣常」，不超過提供該醫療服務當地的慣常收費水平。這項條款的目的，是為了避免濫收醫療費用的潛在風險，這對於「全包」的高端醫保尤其重要。不過，何為慣常收費水平，舉例，照腸鏡值幾多錢，高端醫保內「合理及慣常」條款定義並沒有清晰定明；反而大眾醫保就有為每個手術、細項訂明賠償上限。

資訊來自：保險比較平台10Life