伊院血管造影機手術期間失靈 男病人命危

公立醫院出現醫療儀器失靈。醫管局昨晚公布，伊院一名患小腦動靜脈畸形的66歲男病人，在進行栓塞治療手術期間，血管造影機未能正常運作，需立即叫停手術；病人現時情況危殆。醫管局指，經生產商檢查後，發現造影機在手術期間無正常釋出X光射線，已暫時停用兩間公院內的相同型號機器。衞生署指，尚有一間私院使用同型號儀器，會通知他們盡快與廠商的本地負責人聯絡。
伊院及瑪麗暫時停用同型號儀器

醫管局指，涉事男病人本月9日進行手術，事發時醫生為他注射生物膠水止血，但血管造影機屏幕未有正常顯示生物膠水在血管內流向的實時影像，令手術叫停。惟當醫生再次嘗試使用儀器掃描病人腦內血管情況時，造影顯示有生物膠水出現在病人腦內其他血管，其小腦血管也有出血情況。

衞生署指，涉事儀器為「Artis Zee Biplane」，製造商為「Siemens Healthcare GmbH」，屬「醫療儀器行政管理制度」表列第III級一般醫療儀器。根據廠商本地負責人初步資料，有2間公院及1間私院採用儀器，合計有3部機。翻查資料，養和醫院官網曾顯示有使用同類儀器，養和回覆《星島》指，數年前因儀器更新，已沒有使用西門子AXIOM Artis Zee Biplane的X光造影機。
養和數年前已停用同款X光造影機

醫管局指，生產商已派員到伊院檢查，後台操作紀錄顯示造影機在手術期間，曾出現未有正常釋放X光射線情況。醫管局和伊院代表在本月10日已約見生產商，稱「得知事件屬罕見情況」，惟起因無確切定論，故生產商已通報總公司調查；醫管局亦暫時停用伊院及瑪麗醫院的同型號儀器，病人服務不受影響。

衞生署補充，涉事儀器在2011年4月安裝在伊院，製造商最近一次維修檢查為今年7月24日，當時無異常情況。

腦神經外科專科醫生方道生向《星島》指，小腦動靜脈畸形患者因血管畸形，導致腦動脈和靜脈之間有異常連接，一般可用介入手術治療，以凝固物堵塞異常位置，「情況如注入AA超能膠，醫生需精心調配膠水黏稠度，不能太濃或太稀，以免膠水在錯誤位置凝固。」他形容，血管造影機如「醫生的眼睛」，通過實時的立體影像，協助判斷治療位置，「一旦部機運作不到，就立即要停。」

方道生指，儀器運作不暢順「並不出奇」，一般可通過重啟儀器繼續手術，「儀器會全程錄影，除非因死機流失片段，否則應可佐證手術有無問題。」他提及，若生物膠水太稀，有機會隨血液流動進入靜脈，「等於堵住去水位，而造成爆血管出血。」至於今次停機與病人危殆的因果關係，方認為要待局方再交代，「到底是儀器問題？或是膠水黏度問題致出現在其他血管內？」

翻查資料，今年3月英國藥監局(MHRA)曾向Artis系統醫療儀器發出安全警報，稱獲製造商確認，若儀器中的冷卻液低於一定水平，可能導致X射線管不再充分冷卻，系統或阻擋X光以防止進一步損壞。