醫管局公布6宗醫療風險 涉錯誤部位施行程序等

醫院管理局昨日公布最新一期《風險通報》，今年首季共呈報6宗醫療風險警示事件，涉及錯誤部位施行程序、遺留工具或醫療物料在病人體內等；另有23宗重要風險事件類別呈報個案，包括20宗錯誤處方藥物事件，以及3宗錯辨病人身份事件。另外，就早前5歲女童心悅在急症室縫針後心臟驟停事件，通報中提出4大建議，包括在進行醫療程序時，需確保兒童呼吸道暢通。
遺留工具醫療物料在病人體內

其中一宗醫療風險警示事件屬遺留醫療物料個案。一名骨折患者接受開放性復位及內固定手術，使用一套包含鑽頭的儀器，醫護安裝1.6毫米鑽頭時，沒有檢查鑽頭尖端。X光檢查最初未發現任何異物，經覆檢發現，有一條金屬螺旋條被遺留在患者的骨髓腔內。

另一宗錯誤部位施行程序個案，涉及一名因呼吸困難而入院的轉移性前列腺癌患者。院方原計劃在床邊對患者進行左側胸膜固定術，惟原定需在病人左側胸膜腔內注射的局部麻醉藥，被錯誤注射至患者右側胸腔引流管，報告指患者現時情況穩定。
女童縫針停心跳事件提4大建議

就早前5歲女童心悅在急症室縫針後心臟驟停事件，局方在通報中提出4大建議。包括在為兒科患者進行手術時，團隊需向其父母及孩子簡單解釋手術過程，且要獲得父母同意；如需固定兒科患者，應避免其氣道阻塞，或胸壁運動受限，醫護亦應經常檢查孩子頭部位置及呼吸情況，以確保其呼吸道暢通。

通報又指，進行鎮靜程序時要注意潛在併發症，如對呼吸和循環系統的損害、皮膚破損或心理困擾等，在手術期間要監察病人，適當時候應考慮在密切監測下進行手術鎮靜；以及通過電子學習或模擬訓練等加強醫護培訓，提高處理兒科患者臨床手術的安全性。