孕妇催生后死亡｜死因庭裁定死于不幸 官望家属早日走出伤痛

33岁孕妇2016年11月入住伊利沙伯医院打催生针分娩，惟生产后因羊水栓塞而大量出血，最终不治。死因庭就事件展开为期6日的研讯，传召共14名证人。死因裁判官周慧珠今引导三男两女陪审团，并向他们提供3项裁决选项：「死于自然」、「死于不幸」及「死因存疑」。陪审员于早上11时56分退庭商议。陪审团退庭商议3小时后，以3比2裁定死者死于不幸，死者于2016年11月28日在伊利沙伯医院因用催生素及真空吸引术导致羊水入血，引发羊水栓塞死亡。

陪审团同时提出共8项建议，包括：发指引要求医生将诊症时曾考虑的病症写入纸本病历；统一医管局辖下医院使用催生素的指引；规定医生每年参与有关羊水栓塞之培训讲座；检讨通报及上报机制，如遇突发情况要寻求专科协助；使用催生素时，配合血氧监测仪持续监察产妇状况；就化验样本按紧急程度分级、加快血液样本检测及交收验血报告、如有结果需立刻通报；持续使用超声波监察胎心异常的产妇，避免过于频繁使用催生素；及清晰定义手术时间。

周官最后表示，明白事件至今相隔5年，相信遗属永远无法忘记事件，并寄语他早日走出伤痛及阴霾。死者丈夫锺德宁闻言后，于庭上落泪抽泣。锺于庭外在社区组织协会干事彭鸿昌陪同下见传媒，表示对于裁决结果感到释怀，认为通过陪审团提出的建议得到一个满意的答案，形容等待死因研讯结果艰苦，但总算为亡妻讨回公道。被问到会否要求院方道歉或追讨赔偿，锺就称会交由律师处理，又谓不希望每次发生医疗事故，家属与院方都要形成对立关系。彭则指，不希望医院永远用防卫式或对抗式态度，去面对每一宗医疗事故，尽希望能够透过事故检视改善空间，从而避免下一次事故。

锺续指，事发5年仍然坚持召开死因庭，因太太死得不明不白，批评医疗团队当时欠缺清晰交代。而等待死因研讯期间，院方一直未有披露更多资料，锺形容医院管理局无论在资源、人手方面都有「辗压式优势」，家属则处于劣势。提及5岁大的女儿，锺一度痛哭，坦言事发至今仍不知道亡妻去世前曾否见过女儿。他认为伊院妇产科团队在诊断方面有失误，但强调并非「一枝竹打一船人」，对于院方深切治疗部团队并无怨言。

周官今早引导陪审团时指，解剖报告显示死者死于羊水栓塞。若陪审员认为羊水栓塞成因乃自身身体的疾病，不论院方有否及时断症或提供合适的治疗，均可判断死者死于自然；而若陪审员死者的羊水栓塞由伤害造成，即因院方进行催生或直空吸引等而出现问题，可裁定死者死于不幸。如上述推论都不符，即羊水栓塞的成因不详，则可作存疑裁决。周官强调，不管陪审员最终裁定事件属意外或不幸，也不代表院方有否医疗失误。

当日处理过死者个案的医生均指，羊水栓塞十分看见且难以诊断，当时判断死者因子宫收缩乏力，生产后不久大量出血，强调就算一早知道死者为羊水栓塞，治疗方法也不会有太大改变。

家属一方的专家证人劳子僖医生则认为，死者宫颈尚未成熟，催产或增羊水栓塞风险，批评院方错误地为其催生，且治疗方法仅针对止血，缺乏心肺支援，终让成悲剧。港大血液肿瘤科教授邝沃林亦指出，医生根据死者症状，再辅以凝血报告，应能推断出羊水栓塞，直言院方有「严重过失」。

惟港大及中大妇产科名誉临床教授梁永昌指，羊水栓塞没有特定测试，往往需要剖验断症，形容伊院已做了应做的，表现属「合理水平」，坦言预防羊水栓塞的唯一方法是避免怀孕。

死者梁金笑（33岁）案发时怀孕38周，于2016年11月28日入住伊利沙伯医院，发现胎心短暂性异常后接受催生，随后试生其间胎儿再次心跳减慢，后以真空吸引术助产。但死者成功诞下女婴后不久，便因大量出血而需进行紧急手术，及后转至深切治疗部，当时院方证实其死亡率为百分之百，最终延至同月30日凌晨离世，事后证实死因为羊水栓塞。

法庭记者：凌子淇

建立时间12:14
更新时间17:00