明爱医疗事故 老翁疑缺氧突逝

2023-12-01 00:00

九龙西医院联网总监罗振邦(右二)及明爱医院行政总监屈铭伸(左二)昨日会见传媒,交代事件经过。
九龙西医院联网总监罗振邦(右二)及明爱医院行政总监屈铭伸(左二)昨日会见传媒,交代事件经过。

明爱医院发生骇人医疗事故。有年近8旬男病人本周二(28日)由眼科病房转移至深切治疗部(ICU)时,因氧气樽气阀未有开启,致全程有5分钟无氧气供应,病人其后病情恶化离世。明爱医院团队昨现身解画,称会成立根源调查委员会调查事件,料需时3个月。惟院方强调「氧气不是唯一维生举措」,个案亦将交死因庭跟进,有结果前不会定对错,也不会断定医护人员责任。

明爱医院行政总监屈铭伸表示,涉事79岁男病人原定接受右眼白内障手术,因病情不理想,要入院强化控制,其后医护发现他原来在30年前曾做胃溃疡及小肠气手术,肠部常有阻塞,入院前一周有作呕作闷,但入院时清醒及稳定。本周二凌晨3时,病人表示肚痛,获处方纾缓药物,但医生在早上9时巡房时发现他不太清醒,血氧饱和量更跌至88%,故让他闻每分钟5公升流量的氧气,其后病人血氧回升至95%,故安排他作一系列血液和造影检查。惟同日早上11时,病人开始神智不清,需安排至ICU治疗,故在早上11时10分获安排离开病房。
设委员会调查需时3月

屈铭伸称,因病人当时需由8楼病房转至5楼ICU,输送氧气来源亦要由病房墙壁供氧系统,转换为氧气樽供应。医护在移送期间,发现病人血氧由94%再跌至80%,故加大氧气樽流量,但至11时15分抵达ICU后,团队始发现氧气樽气阀并未开启。2分钟后,团队再发现病人心率不正,心肺功能失效,抢救至12时50分证实病人离世。屈指,当时有做鼻输注氧气,但病人未收到强补充,其后再为他插喉,过程中发现很多呕吐物且带有异味;种菌测试亦发现血液中有肠道细菌。他又透露,运送团队包括1名眼科医生及2名资深护士,均有10年以上经验。

九龙西医院联网总监罗振邦指,联网及医院对有病人离世感十分离过,已跟病人家属会面解释事件,并致以深切慰问和致歉。屈铭伸补充,院方会成立根源调查委员会,料需时3个月调查,直言「帮唔到手觉得唔开心」。
涉事医护无人停职

被问到相关人员的责任问题,屈铭伸说,局方会检视流程,但在「未厘清ABC」之前,未能回应责任问题,现阶段不会确立对与错,如果确定人员做法有偏差,会按一贯人事程序去处理。惟他指对涉事病人而言,「氧气是一种补贴」,非唯一维生举措。他亦多次重申在根源调查委员会有结果前,不会评论医护对错,又指运送病人是团队工作,「即使有责任亦属团队责任」。对有无人需停职,他指涉事医护现按原有安排工作及休假。

玛嘉烈医院及仁济医院深切治疗部主管苏栩颀表示,若按正常操作,医护扭开氧气储存瓶的气阀后可明显听到泄气声。但即使未有打开气阀,仍有机会因为有氧气残留而发出泄气声。

九龙西医院联网服务总监(质素及安全)张伟文指,医管局已即时作出改善措施,包括通知需要接触氧气樽和运送病人的员工,提示他们要适当利用氧气樽,且要向部门主管示范操作。医院亦提醒员工运送病人必须紧跟程序,并于所有氧气樽贴上使用提示卡。另外,局方明年会引入智能氧气储存瓶,可透过电子面板监察氧气樽使用情况,现正处于采购阶段,但强调事发前已有计划「换樽」。

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