東院病人直腸穿孔 委員會：接口同色及工作忙或致錯誤注氣

東區醫院早前一宗有關電腦掃描大腸鏡檢查的醫療風險警示事件，一名病人直腸出現穿孔，根源分析委員會調查公布結果及相關改善建議。

委員會指，醫護人員使用了「二氧化碳注入器」商用組件中的導管，用作注入空氣的直腸導管。有關導管有兩個接口，該兩個接口分別是連接導管的球囊及作注入氣體之用，由於兩個接口均為藍色，有可能令放射科醫生混淆，將空氣錯誤注入連接球囊的接口。

事發時電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢，工作環境繁忙或分散了醫生的注意力，導致在錯誤的接口注入空氣。

委員會建議，切勿取用「二氧化碳注入器」的商用組件作人手注入空氣的導管。員工應盡量跟從醫療器材供應商的使用指引使用相關器材；部門應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口，例如展示相關器材的圖像說明或使用指引。

一名女病人在去年12月7日於東區醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查。進行電腦掃描前，醫生將直腸導管放入病人的直腸內，並以人手操作在病人的大腸內注入空氣，其間病人並沒有出現不適。隨後檢查期間，電腦掃描影像顯示病人的後腹腔及腹腔位置出現氣腹，反映在過程中，有可能因氣體注入連接直腸導管的球囊令球囊爆破，導致病人直腸出現穿孔的情況。醫院當日已立即為病人進行直腸修補手術，病人其後情況維持穩定，於12月22日康復出院。

東區醫院已接納委員會的調查結果及建議，並已將調查報告呈交醫院管理局總辦事處。醫院已向病人家屬解釋調查報告的結果，並再次就事件致歉。醫院亦會繼續與病人家屬保持緊密溝通，以提供適切的協助。