【台鐵翻車】報告指涉多重因素及防護漏洞
2018-11-26 16:40
台灣普悠瑪列車上月發生出軌慘劇,造成18人死亡及200多人受傷。行政院成立的調查小組發表報告,指意外涉及多種因素,包括人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等,以及防護措施漏洞。
報告指,事發前列車主風泵異常,令列車動力時有時無,機械運作異常,車長與機車調度員、台北機務段檢查員通聯,嘗試排除列車異常狀況,但車長未有操作煞車把手,其後列車在未減速下進入彎道,以時速141公里進入新馬站彎道,超過75公里的速限,導致列車出軌。又因列車自動防護系統(ATP)被隔離,且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線,導致相關防護措施均未被執行。
調查小組認為,事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題,或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常情況當時能夠有效處理,事故就不會發生。
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