小予恩術後腦部受損 調查報告指醫護人員過分依賴儀器

女嬰予恩接受肝腸脗合手術後出現呼吸困難，期間心跳一度停頓需即時急救，至今留醫瑪麗醫院兒童深切治療部逾3個月。瑪麗醫院早前邀請兒科及心肺復甦專家檢視有關照顧過程，有關調查已經完成，醫院今日向家長解釋報告內容後，公開調查報告的重點。報告指出，病人入住小兒外科病房後一小時情況突然轉差，雖然醫護人員已作出應對安排，但小組認為個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足，慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

小組在調查期間分別與有關醫護人員及家長會面，翻查醫療紀錄，檢視病房管理情況，並模擬當日的事發經過。小組知悉醫護團隊曾於術前為病人預留兒童深切治療部床位，而其後基於臨床考慮決定在手術後由小兒外科病房接收病人。小組經諮詢本地及海外專家意見後，認為以病人當時的臨床情況，並非必須接受深切治療。有關決定已同時考慮收症病房在術後護理的紀錄和經驗，認為安排可以接受，並無偏離國際慣常做法，惟醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。

小組在調查中未能確定病人情況突然轉差的原因，但排除了以下的可能性，包括藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況。調查小組建議醫護人員在面對危急臨床情況時，應揚聲求助；鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人；醫護人員須注意親身檢查病人身體狀況與使用儀器量度和監察病人維生指數同樣重要；強調醫護人員與病人家屬有效溝通的重要，需要檢討及加強病人同意書的溝通程序；病房管理人員應制訂措施應對病房內突然增加的工作，定期檢視支援及培訓的需要，以應付不斷改變的服務模式。

瑪麗醫院表示，全面接納小組的報告，將會按其建議落實改善措施，包括檢討有關病房的人手編制及培訓安排，並會按既定人事程序跟進個案。醫院對事件引致病人及家屬其後的經歷致歉，院方會繼續與病人家屬保持聯繫及提供所需協助，並會盡力為病人提供適切治療。