小予恩术后脑部受损 调查报告指医护人员过分依赖仪器

女婴予恩接受肝肠脗合手术后出现呼吸困难，期间心跳一度停顿需即时急救，至今留医玛丽医院儿童深切治疗部逾3个月。玛丽医院早前邀请儿科及心肺复苏专家检视有关照顾过程，有关调查已经完成，医院今日向家长解释报告内容后，公开调查报告的重点。报告指出，病人入住小儿外科病房后一小时情况突然转差，虽然医护人员已作出应对安排，但小组认为个别医护人员对适时识别病人情况持续转差的经验不足，惯性及过分依赖仪器监察病人情况。

小组在调查期间分别与有关医护人员及家长会面，翻查医疗纪录，检视病房管理情况，并模拟当日的事发经过。小组知悉医护团队曾于术前为病人预留儿童深切治疗部床位，而其后基于临床考虑决定在手术后由小儿外科病房接收病人。小组经谘询本地及海外专家意见后，认为以病人当时的临床情况，并非必须接受深切治疗。有关决定已同时考虑收症病房在术后护理的纪录和经验，认为安排可以接受，并无偏离国际惯常做法，惟医护团队与病人家属就术后安排的沟通成效欠佳。

小组在调查中未能确定病人情况突然转差的原因，但排除了以下的可能性，包括药物错误、空气栓塞、导管或其位置引致的问题、心律不正等情况。调查小组建议医护人员在面对危急临床情况时，应扬声求助；鼓励以团队模式处理情况转差的病人；医护人员须注意亲身检查病人身体状况与使用仪器量度和监察病人维生指数同样重要；强调医护人员与病人家属有效沟通的重要，需要检讨及加强病人同意书的沟通程序；病房管理人员应制订措施应对病房内突然增加的工作，定期检视支援及培训的需要，以应付不断改变的服务模式。

玛丽医院表示，全面接纳小组的报告，将会按其建议落实改善措施，包括检讨有关病房的人手编制及培训安排，并会按既定人事程序跟进个案。医院对事件引致病人及家属其后的经历致歉，院方会继续与病人家属保持联系及提供所需协助，并会尽力为病人提供适切治疗。