伊院鼻胃喉插錯支氣管 61歲男病人仍危殆 揭實習醫生經驗不足需再培訓

2024-08-23 13:50

鼻胃喉插錯支氣管 留醫深切治療部兩個月 伊院61歲男病人危殆
鼻胃喉插錯支氣管 留醫深切治療部兩個月 伊院61歲男病人危殆

伊利沙伯醫院今日(23日)公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析委員會報告,一名需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人,被發現鼻胃喉被錯誤置入支氣管近2天。九龍中醫院聯網總監/伊利沙伯醫院行政總監張復熾醫生表示,病人現時目前仍在深切治療部留醫,情況危殆,他兩度向病人及家屬致歉。

留醫深切治療部兩個月

伊利沙伯醫院於6月19日公布,院內一名需接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人,疑因「插錯喉」而情況轉差,事隔逾一日始揭喉管已進入肺部左支氣管,事發後病人送往深切治療部,病人至今仍然危殆。

左起:伊利沙伯醫院矯形及創傷科部門主管李家健、九龍中醫院聯網總監/伊利沙伯醫院行政總監張復熾、根源分析委員會主席/廣華醫院行政總監鄧錦成。
左起:伊利沙伯醫院矯形及創傷科部門主管李家健、九龍中醫院聯網總監/伊利沙伯醫院行政總監張復熾、根源分析委員會主席/廣華醫院行政總監鄧錦成。
左起:伊利沙伯醫院矯形及創傷科部門主管李家健、九龍中醫院聯網總監/伊利沙伯醫院行政總監張復熾、根源分析委員會主席/廣華醫院行政總監鄧錦成。
左起:伊利沙伯醫院矯形及創傷科部門主管李家健、九龍中醫院聯網總監/伊利沙伯醫院行政總監張復熾、根源分析委員會主席/廣華醫院行政總監鄧錦成。
張復熾就早前一宗醫療風險警示事件公布根源分析委員會報告。劉駿軒攝
張復熾就早前一宗醫療風險警示事件公布根源分析委員會報告。劉駿軒攝
伊利沙伯醫院就早前一宗醫療風險警示事件公布根源分析委員會報告。劉駿軒攝
伊利沙伯醫院就早前一宗醫療風險警示事件公布根源分析委員會報告。劉駿軒攝
涉事61歲男病人疑因「插錯喉」而情況轉差,其後送往深切治療部,至今仍然危殆。
涉事61歲男病人疑因「插錯喉」而情況轉差,其後送往深切治療部,至今仍然危殆。

酸鹼度測試出現假陽性

根源分析委員會主席/廣華醫院行政總監鄧錦成解釋,由於胃有胃酸,護士插完鼻胃喉後會抽取胃液作酸鹼值測試,假如驗出酸性即代表正確放置在胃。今次鼻胃喉進入了病人左邊的胸膜腔,正常情況下腔內只有很微量的胸膜液,惟今次病人長期臥病在床,導致胸膜腔有積液積聚,加上由於積液受到感染而呈酸性,導致酸鹼值測試出現「假陽性」的罕見情況。

護士隨後向病人輸送營養液,這些營養液落在病人胸膜腔內,不同於進入肺部或馬上出現窒息反應,胸膜腔位置相當之大,一般胸膜腔內積了水或者積了氣,即俗稱「肺積水」或「氣胸」,都要積聚超過一、兩公升以上才會出現病徵,這也解釋了為何過了一天多之後才發現問題。

鄧錦成續指,病人在被輸液1次後獲安排照X光,但由於用作檢查鼻胃喉的的X光,與照胸部的標準情況位置不同,而目前醫管局系統未有要求醫生註明X光片用途,導致X光片未能拍攝到鼻胃喉末端。

讓X光部門更清楚用途

鄧錦成表示,委員會建議醫管局檢視目前鼻胃喉放置指引,在高危情況之下應先照X光檢查後,才開始進行餵食。另外,需加強對實習醫生的監督以及培訓,在一些高危及複雜情況,應該由主診醫生覆核X光結果;同時設立X光片標準化命名,讓X光部門能清楚該次檢查的用途,令X光照射位置更精準。

張復熾指,會盡快落實有關建議。他提到,涉事有關護士及實習醫生在事件後,已即時進行培訓,經評估後達到臨床水平後會重返崗位;而涉事實習醫生亦已完成實習,離開該院骨科病房。

 

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