每日雜誌｜定義不同引爭拗保聯研危疾標準化業界倡設「自願危疾保」規範

2024-08-08 08:00

買保險為求「安心」，但不獲理賠的糾紛屢見不鮮。本報比較6間保險公司提供的危疾保險產品，發現各公司對同一疾病的定義皆有差異。以常見的中風為例，部分公司列明排除「因偏頭痛引致的腦部症狀」，也有公司將「因意外或受傷、感染引起的腦部受損」列為不保事項；同一保險公司新舊產品的危疾定義亦有出入，對舊客戶不利。香港保險業聯會正研究把「危疾」定義標準化，有業內人士坦言，不少市民投保前未仔細了解受保障範圍，期望政府參考「自願醫保計劃」制訂「自願危疾保」，讓市民通過規範化的產品，獲得充分的醫療保障。

過去5年，保險投訴局平均接獲344宗投訴，當中近20%涉及「人壽或危疾」保險。

港人近年越加重視健康，對醫療、危疾及人壽保險產品更加關注，惟保險索償爭議時有發生。根據保險投訴局年報（見表一），過去5年，局方每年平均接獲344宗投訴，當中近20%涉及「人壽或危疾」保險；去年69宗個案中，54宗與「危疾」有關。

本報比較6間保險公司的危疾產品（見表二），各公司涵蓋的危疾數量由數十種至超過一百種不等，普遍包括癌症、心臟病及中風3大主要危疾，部分更包早期危疾。不過，同樣的疾病在不同公司各有定義。以中風為例，有公司界定為神經功能受損持續最少4周，但不包括「因偏頭痛引致的腦部症狀」，另一公司規範為病症持續最少6周，並排除「因意外或受傷、能染引起的腦部受損」，以及「通過影像檢查發現的無症狀中風」。

此外，多間保險公司把心肌病定義為心肌功能受永久性損害，須達美國紐約心臟病學會心臟功能分級的第4級，即「任何程度的身體活動都會感到困難，休息時也會出現充血性心臟衰竭病徵」，其中1間公司更規定損害需持續最少6個月；有公司則相較寬鬆，只須達第3級，即「顯著功能受限制，休息時無症狀」也符合定義。

大部分保險計劃的網上產品介紹冊，只列出受保危疾名稱、賠償額和最多索償次數，對各項危疾的細節定義則隱藏於保單條款內。實際上，不少保險糾紛與危疾定義有關，有從業員解釋，正因各保險公司的定義大不同，「受保人索償時一間賠、一間不賠，容易認為不賠的公司『呃錢』。」

條款只保障頸動脈「通波仔」

他舉例，市民多以為「通波仔」（血管成形術）屬心臟相關手術，但頸動脈栓塞也會「通波仔」，「有公司聲稱保『通波仔』，實際只保障於頸動脈進行的，而非心臟，這些條款藏得很深，受保人事後投訴也沒用。」

實際上，即使同一間保險公司，其危疾標準也可能因產品新舊有別。本報比較上述公司產品時發現，有公司有逾10款產品，將以「通波仔」治理的冠狀動脈疾病標準定為「2條或以上主要冠狀動脈縮窄，狹窄程度最少達60%」，惟近期推出的新產品已放寬至「1條或以上主要冠狀動脈縮窄，狹窄程度最少達50%」。

保險公司會定期檢視並優化危疾的定義，惟有業界人士指，部分公司只在新產品採用較易達成的新定義，而忽略更新舊有產品，令該些保單的條款滯後，「市民10多年前買的保單，若沒有更新條款，等於用多年前的定義來判斷現在的疾病，實際並不公平，尤其過去很多條款更有利於保險公司。」

危疾保險產品普遍涵蓋癌症、心臟病及中風3大「早期危疾」病症。

「更新危疾定義」或存誤導成分

本報發現，有公司以「更新危疾定義」為主題推行促銷活動，鼓勵客戶額外購買指定的新保險計劃，以將原有保單同步「升級」至新定義。10Life聯合創辦人及首席精算師倫凱恩認為，相關做法存在誤導成分，「市民可能在投保原有保單後身體狀況有變，但買新產品時保險公司會重新核保，該些變化會被列入已知疾病，不受新保單保障。」

保險業聯會正研究將「危疾」的定義標準化，現時仍處於醫療及核保專家進行技術討論的階段。保聯指，會參考各地市場（包括香港），制訂本地市場適用的危疾定義。保誠保險指出，相信有關做法能提供清晰的基準與框架，明確列出被歸類的危疾種類，增加投保信心。香港保險專業人員總會主席麥順邦也說，不少客人事後詬病保險經紀未有挑選最合適的產品，標準化後更易「解畫」。

保險業監管局歡迎保聯的研究，相信有關措施能提高保單透明度，市民投保時更容易理解保障範圍，作出知情決定，減少索償紛爭。據了解，業界普遍預期，有關研究需時完成，因各公司均希望保聯採用符合其利益的定義，故須參考醫療界的專業專見。香港保險業聯會前主席潘榮輝認為，保聯會先從最基本的危疾，如中風、癌症和心臟病入手，參考過去個案，並與保險公司商討願意承受的風險，再延伸至其他細節。

保聯盼「危疾」定義標準化能提高相關產品的透明度。

難以界定「非致命」癌症

不過，倫凱恩說，即使統一定義，保險公司仍有空間詮釋條款，舉例部分公司將「非致命癌症」列為不保事項，惟據多位專科醫生所言，實際難以界定何謂「非致命」，「標準化後會否仍有各自的解釋，以及尚未納入標準化的疾病條款等，都需要保監局加強監管。」

按業界人士說法，盡早落實定義標準化，有助市民及早得到保障，下一步期望政府推出「自願危疾保計劃」，為危疾保險設立「底線」。參考「自願醫保計劃」的模式，所有產品須獲醫務衞生局認可，不含儲蓄成分，並設有最低保障範圍及賠償金額。其中「標準計劃」的條款和保障劃一，為市民提供基本保障；「靈活計劃」則由各公司按市場需求設計，除了必須包括的基本保障，還可附加其他保障。

保泰（Bowtie）保險產品業務總監曾梓銘指出，儲蓄型保險的最大陷阱，在於投保人購買的保額往往不足，「一般建議投保等同3年收入的危疾保額，因不幸患上危疾需無薪休養，保單的賠償金能提供財務支援。」他坦言，購買上述保額的儲蓄型危疾保險是「天價」，不少人因而將貨就價，投保較低保額，「自願危疾保有望填補相關保障缺口，若能扣稅，相信會更吸引市民。」

醫務衞生局指，政府須考慮危疾保險能否達致自願醫保的政策目標，目前市場上的危疾保險一般提供不限用途的一筆過現金賠償，未必用於住院治療，亦不一定能減輕公營醫療系統的壓力。局方指，會於自願醫保市場發展成熟後，進一步檢視計劃的未來路向，並會繼續留意危疾保險及其他與醫療保險相關的產品發展。