聯合醫院事故︱根源分析報告揭病人入住正值護士交更忙於交接忽略平板電腦指令

2024-04-26 20:30

聯合醫院3月1日公布一宗未有正確使用電子維生指數紀錄系統事件，一名89歲男病人離世後，院方發現護士未有按照醫生指示，每4小時為病人記錄電子維生指數。院方及後成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議，委員會已完成調查及向醫院管理局總辦事處提交報告，並提出4項建議。

已聯絡家屬解釋調查結果

院方已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問，指會繼續為家屬提供所需協助。院方會跟進及落實有關建議，防止同類事件再次發生。有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。

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聯合醫院管理層3月1日會見傳媒交代事件。劉駿軒攝

醫管局九龍東聯網行政總監暨聯合醫院行政總監楊諦岡。劉駿軒攝

聯合醫院內科及老人科部門主管黃思豪。劉駿軒攝

基督教聯合醫院護理總經理鄧少強。劉駿軒攝

聯合醫院。資料圖片

4項改善建議：

重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險
與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統
加強執行護士臨床交接指引，將檢視電子維生指數系統內的紀錄及病人維生指數評估納入恆常臨床交接的程序
提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統，包括維生指數圖表，去監察病人的維生指數狀況

聯合醫院急症室。資料圖片

調查報告指，一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，因嘔吐及發燒到聯合醫院急症室求診，並於2月21日中午獲安排入住內科病房，當時病人已退燒及情況穩定。病人入住內科病房後，醫護人員為病人量度血壓、脈搏及血含氧量等維生指數，並記錄於電子維生指數紀錄系統。

醫生於中午約12時半檢查病人後，為病人處方抗生素、胰島素及靜脈輸液，及每隔4小時為病人量度血壓、脈搏及血含氧量。護士其後按醫囑，為病人注射抗生素、抽血、驗血糖及注射胰島素以控制血糖水平；亦協助病人服用藥物、更換靜脈輸液及每隔4小時協助病人轉身，預防出現壓瘡。至翌日清晨4時45分，醫護協助病人轉身，當時病人反應正常，並無明顯不適，期間情況穩定，未有異常情況。

清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，即時為病人進行搶救，病人延至5時58分證實死亡。

醫護人員其後檢視病人的臨床紀錄時，發現護士在病人前一日中午入住內科病房時首次為其量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。