聯合醫院事故︱89歲病人離世 揭無定時檢查維生指數 3涉事護士正休假
2024-03-01 16:16This is a modal window.
聯合醫院今日(3月1日)下午公布一宗醫療事故,一名89歲男病人離世後,院方發現病人留醫十多小時內,只有一次包括心跳、血壓及血含氧量的電子維生指數紀錄,與主診醫生指示每4小時紀錄一次有出入。院方指,一名護士未將醫生指令輸入電子紀錄系統,令其他護士未按指示為病人檢查,事件將轉交死因庭跟進,涉事三名護士現正休假。院方強調,病人入院後情況穩定,臨床死因為吸入嘔吐物造成吸入性窒息,未見與護士疏忽有直接關係。院方未發現類似個案,亦將成立根源調查委員會。
護士清晨發現心跳呼吸停止 牀邊有嘔吐物
聯合醫院內科及老人科部門主管黃思豪表示,病人有包括糖尿病在內的多種長期病患,上月20日晚因重複嘔吐及發燒被送到聯合醫院急症室,初步診斷為肺炎,之後送到醫院觀察病房,在21日中午轉送急症內科病房留醫,期間維生指數一直正常。
他指,病人轉送急症內科病房後,主診醫生指示每4小時檢查維生指數。本月22日凌晨2時有護士進入病格檢視,病人狀況正常;病房服務助理約清晨5時為他轉身時亦未見有異,惟半小時後護士發現病人心跳呼吸停止,牀邊有啡色嘔吐物,清晨5時58分宣告急救無效離世。病人臨床死因為吸入嘔吐物,造成吸入性窒息。
黃思豪續稱,院方其後翻查紀錄,發現一名年資10年以上的早更護士未有在維生指數紀錄系統輸入指令,使其他護士10多小時沒收到提醒按指示每4小時紀錄病人維生指數。他承認電子維生報告會影響醫生判斷一部分病情,亦認同若每個時段的護士均檢查一次系統較理想,但病人留院期間情況穩定,能與探病的親人、醫院工作人員等交流,而病人嘔吐屬突發及不可預測,與血壓無直接關聯,死因未見與護士疏忽有直接關係。
剛啟用電子維生指數系統 或未適應
基督教聯合醫院護理總經理鄧少強表示,當晚病房有56名病人,有2名護士工作;而涉事病房自今年1月起啟用電子維生指數紀錄系統,可紀錄醫生指定檢查的維生項目及次數,適時提示護士檢查,取代過往以紙本抄寫,幫助日常工作,估計因護士工作繁重、亦未能短時間內熟悉系統,致事故發生。他指,系統推出時已有一定訓練,會再加強相關培訓。
形容事件不理想 強調會負全責
醫管局九龍東聯網行政總監暨聯合醫院行政總監楊諦岡表示,院方已通報醫管局及成立根源分析委員會調查事件,亦已知會病人家屬,院方對今次表示慰問惋惜,承諾會向病人家屬提供一切所需協助。他形容事件不理想,但強調醫護不只靠維生指數監測病人情況,事故發生當日已即時提醒其他護士加強注意。
他補充,院方會檢視事件過程及環境因素,若醫護表現有落差,會提供監督及培訓;若發現個別情况涉及蓄意或有欠公允,會有一定的人事措施給予懲罰,暫未開始相關程序。他強調醫院對每個受醫治的病人負全責。
料8周內呈交報告
另外,聯合醫院晚上公布,院方已成立根源分析委員會,就事件成因展開調查及提出改善建議,委員會將於8周內內完成報告及呈交醫管局總辦事處。
根源分析委員會成員名單
主席
- 黃立己 醫管局質素及安全總監
成員
- 葉淬華 九龍東醫院聯網服務總監(質素及安全)
- 陳俊文 威爾斯親王醫院內科及藥物治療學系顧問醫生
- 鄧少強 聯合醫院護理總經理
- 池翠怡 屯門醫院內科及老人科部門運作經理
- 周雪明 醫管局高級行政經理(病人安全及風險管理)
記者:蕭博禧
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