公院醫療事故首季7宗 打鎮靜劑疏忽兒童心臟驟停

2021-07-30 19:43
醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊。資料圖片
醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊。資料圖片

醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊,陳列公立醫院在本年第一季呈報醫療風險警示事件及重要風險事件。當中一宗涉及一歲多兒童,醫生因在注射鎮靜劑期間沒有考慮注射速度,導致兒童心臟一度驟停,事後要入深切治療部治理。

7宗醫療風險警示事件,包括3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案,及2宗在錯誤部位施行程序個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗,包括19宗藥物事件,及2宗錯誤辨識病人身分。

其中一宗藥物事件,牽涉一名一歲多兒童,等候轉院期間出現嘔吐、發燒及抽搐等症狀,兩名醫生隨即到場治理。其中一名醫生為兒童提供兩劑鎮靜劑「丹祈屏(Diazepam)」後,向另一名醫生詢問建議,另一名醫生建議使用另一款鎮靜劑「苯妥英(Phenytoin)」。首名醫生遂計算劑量,惟未有考慮注射速度。兒童用藥後,立即心跳過慢,其後更心臟驟停。經搶救兒童恢復心跳,隨即被送往深切治療部治理。

另外有一宗錯誤部位施行程序個案涉及白內障患者。患者右眼需要接受白內障手術,醫生事前在右眼位置已寫上標示。然而在眼內注射後,醫生護士意識到相關程序在左眼施行。醫生隨即檢查,病人情況穩定,視力亦無出現影響或其他後遺症。醫生其後向病人闡明情況,病人願意繼續手術,手術最終順利完成。

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