老婦留院手握呼吸機喉管亡 護士:警號響跑去查看見喉管已脫落

2021-01-20 17:09
醫生丁允文(左)及證人何鴻進。陳子豪攝
醫生丁允文(左)及證人何鴻進。陳子豪攝

81歲老婦因心臟衰竭及感染肺炎,前年初留醫伊利沙伯醫院,原被束手插喉治理,1月29日下午於病房單人區間中被發現手握呼吸機喉管,其後搶救無效不治。死因裁判庭今日展開死因研訊,調查死者死因,駐伊院專科醫生供稱呼吸機運作有問題又或心臟及血含氧量監察器監察到病人情況異常均會響警號通知醫護人員,但不清楚當日3儀器有否響號。

伊院駐院傳染科醫生丁允文交代死者袁燕芬本來患有糖尿病高血壓,2018年12月24日因充血性心臟衰竭及肺炎在伊利沙伯醫院求醫,轉院後輾轉於翌年1月12日再因血含氧量下降重返伊院。至1月21日死者情況轉差,因感染甲型流感嚴重肺炎,需插喉以呼吸機輔助呼吸,配合鎮靜劑咪達唑侖使用,紓緩插喉不適,在呼吸科病房單人區間留醫,同時雙手綁床,以防誤觸醫療儀器及喉管。於1月24日因死者血壓低,心房顫動,每分鐘心跳達160下以上,為免心臟即時停頓,丁決定為死者停用咪達唑侖,其後觀察到死者對插喉適應良好。及至1月29日早上11時,死者仍然情況穩定。同日約下午1時10分,護士巡房時發現死者心臟停頓,呼吸機喉管鬆脫,左手握著喉管,最終丁到場搶救無效,死者於1時27分證實死亡。

丁醫生指死者呼吸有嚴重困難,若缺乏呼吸機輔助將無法維生,而監測儀器理應有三重保險,如呼吸機運作有問題會響大聲警號,隨後死者床頭心臟監測器及血含氧量監測器亦會一同響警號通知醫護人員,惟丁不清楚當日3部儀器曾否響號。案發日前,丁又曾檢查過死者手帶沒有明顯過鬆。丁醫生其後為釋除死者家屬疑慮,主動補充指案發時參考最新醫療指引,搶救死者時以氣囊面罩呼吸器(Bag Mask Ventilation)代替插喉,避免因插喉需時而停止心肺復甦法,阻礙救援。

死因庭下午傳召發現事件的註冊護士何鴻進作供,何先憶述案發前一日下午接手負責照顧死者,當時呼吸機架設在死者床頭左側約半尺距離,喉管由機身伸延支架托住,接駁到死者口腔及氣管,並用口膠布纏管緊緊貼著上下唇,而死者雙手被相連床下底架的束手帶縛住,只能抬高約4吋,不可能接觸到床頭位置的喉管。何續指死者依一般情況升高床頭約30度,避免上呼吸道液體倒流。何再交代案發當日如常檢查死者和換口膠布,看見死者精神比前一天為佳,雙眼四處張望,何於11時45分調節呼吸機時仍未見死者有任何異樣,亦無抗衡呼吸機和喉管。

至案發時何在鄰壁病房聽到死者呼吸機及維生儀器同時響警號,馬上連同另1護士跑去查看,發現死者喉管已完全脫落,由死者左手微曲,虛握連接呼吸機的喉管部份,身體微微滑落床尾,頭左側挨著左肩,陷入昏迷。何馬上扶好死者至平躺,著同僚以氣囊面罩呼吸器急救,死者見效胸口有起伏,何自己則馬上呼叫醫生前來,當時心電圖顯示死者僅餘緩慢心跳,沒有脈搏,至1時27分搶救無效。

何回應死因裁判官疑問時提到昔日亦曾有病人嘗試掙脫喉管,惟只能靠醫護人員巡查避免和阻止,又解釋指由於死者頭頸及軀幹並未縛緊,死者可以烏前身體或滑落床尾以用手拔喉,又或大幅度「郁動」,「揈甩」喉管。死因研訊明續。

法庭記者:陳子豪

建立時間14:21
更新時間17:09

醫生丁允文。陳子豪攝
醫生丁允文。陳子豪攝
死者家人到庭聽研訊。
死者家人到庭聽研訊。

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