屯院醫療事故老嫗遭注射10倍鎮靜劑

2024-11-02 00:00

屯門醫院證實一名病人上月到急症室求診期間,被注射處方劑量10倍的鎮靜劑,目前情況穩定。
屯門醫院證實一名病人上月到急症室求診期間,被注射處方劑量10倍的鎮靜劑,目前情況穩定。

屯門醫院發生醫療事故,一名病人上月到急症室求診期間,被注射處方劑量10倍的鎮靜劑,病人目前情況穩定。院方已向醫管局通報事件,並成立根源分析委員會調查事件成因。有藥劑師指鎮靜劑會導致呼吸變慢,過量注射有機會導致生命危險,不排除是人為失誤。

屯門醫院昨日在傳媒查詢時,才證實為病人注射過量鎮靜劑。院方表示,一名病人上月18日晚上到急症室求診,被診斷因自身疾病情況須轉送深切治療部留醫,獲處方鎮靜劑協助進行後續醫療程序。在轉往深切治療部前,醫護人員發現病人被輸注鎮靜劑的劑量,是處方劑量的10倍。院方指,病人並無出現異常反應,目前已由深切治療部轉到普通科病房,情況穩定。據悉,事主是一名80多歲患癌婆婆。
已成立根源分析委員會

院方對事件十分關注,除了已聯絡病人家屬解釋事件及致歉,也隨即提醒醫護人員必須按照指引,小心處理及檢查注射藥物的劑量,並會檢視急症室的工作流程。院方已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處通報事件,並已成立根源分析委員會調查事件成因,提出改善建議。

醫院藥劑師學會會長蘇曜華表示,鎮靜劑會減慢病人呼吸,如果輸注過量,病人可能難以吸入身體所需要的氧氣量,血氧含量便會下跌,或要呼吸機協助呼吸,否則會有生命危險。他指,輸注鎮靜劑是有一定程序,先由護士取藥,交給醫生核對,如果護士要混合藥物,麻醉師也會監察過程,再由麻醉師輸注藥物。他又指出,今次事件發生在急症室,不一定有麻醉師在現場,但流程規定,注射針劑藥物前,必須有至少兩名醫護人員在現場,做雙重核對。

蘇曜華舉例,若院方存放的鎮靜劑濃度為10毫克/毫升,注射10毫克只需抽取1毫升的劑量,若醫護人員看錯處方劑量,抽取了10毫升劑量,便會向病人注射處方10倍的劑量。他認為,事件不排除是醫護的人為失誤,或注射前未作雙重核對劑量。

家庭醫生李福基表示,在急症室內,若情況緊急,醫生可能會用「口講」的方式告知護士注射劑量,非緊急情況下,便會在電腦中寫清楚注射劑量,又表示急症室中通常沒有麻醉師在場,由護士取藥並注射,過程中有核對要求。他表示,病人以前可能曾用過相關藥物,已產生一定耐藥性,故身體沒有產生異常反應。他對注射10倍劑量感到震驚,指這個劑量已有機會足以致命,今次事件中病人沒有異常反應屬「好彩」。

病人政策連線主席林志釉表示,醫護人員應謹慎使用鎮靜劑等藥物,認為今次事件非常不理想,又指至今仍未清楚治療過程中哪個環節出錯,希望醫管局能盡快公布事件發生經過。他指事件已發生兩周,醫管局沒有及時主動公布,待傳媒查詢時才證實事件,認為做法很不理想。

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