伊院揭插錯鼻胃喉事故 病人留醫深切治療部仍危殆

伊利沙伯醫院一名需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，被發現鼻胃喉錯誤置入支氣管近2天。伊利沙伯醫院行政總監張復熾表示，病人現時仍在深切治療部留醫，情況危殆，他昨日兩度向病人及其家屬致歉。根源分析委員會主席鄧錦成指，涉事兩名護士均按正常程序為病人進行酸鹼測試，惟測試出現「假陽性」罕見情況；至於病人X光片未能照到鼻胃喉末端，實習醫生因臨床經驗不足，未能判斷喉管被插在不正常位置。他形容兩種情況均「不常見」，委員會提出需加強實習醫生培訓等多項建議。
指實習醫生經驗不足 需加強培訓

院方昨公布事件根源分析報告。張復熾表示，該名病人四肢癱瘓，去年入住骨科病房。今年6月16日，院方護士依照正常程序，包括聽診及安排照X光後重置鼻胃喉；當晚另一名護士檢查後發現要再重置，遂拔出鼻胃喉後重新放置，並根據指引進行酸鹼度測試，原先安排的X光檢查於同晚進行。6月18日病人情況轉差，醫生急救和檢查時發現鼻胃喉被錯誤放置在左支氣管。

鄧錦成解釋，由於胃有胃酸，護士插完鼻胃喉後會抽取胃液作酸鹼值測試，假如驗出酸性即代表正確放置在胃。今次鼻胃喉進入了病人左邊的胸膜腔，正常情況下腔內只有很微量的胸膜液，惟今次病人長期臥病在，導致胸膜腔有積液積聚，加上患有肺炎，導致積液受感染而呈酸性，令酸鹼值測試出現「假陽性」罕見情況。

鄧錦成說，護士隨後向病人輸送營養液，這些營養液落在病人胸膜腔內，不同於進入肺部或會馬上出現窒息反應，胸膜腔位置相當大，一般胸膜腔內積了水或氣，都要積聚超過一、兩公升以上才會出現病徵，這也解釋了為何過了一天多後才發現有問題。他又指，病人在被輸液一次後獲安排照X光，但由於用作檢查鼻胃喉的X光，與照胸部的標準情況位置不同，而目前醫管局系統未有要求醫生註明X光片用途，導致X光片未能拍攝到鼻胃喉末端；而檢查X光片的實習醫生因臨床經驗不足，最終未能判斷出位置有異。

鄧錦成表示，委員會建議醫管局檢視目前鼻胃喉放置指引，在「高危情況」下應先照X光進行檢查後才開始餵食。另需加強對實習醫生的監督及培訓，在「高危及複雜情況」應由主診醫生覆核X光片結果；同時制訂標準化程序，讓X光部門能清楚該次檢查的用途。張復熾指會盡快落實有關建議。