保險索償投訴增1.5% 104人獲賠涉逾千萬

保險索償投訴委員會去年接獲616宗投訴，按年增加1.5%，原因之一相信是與處理新冠疫情期間積壓的個案有關。在已審結的354宗與索償相關的投訴個案中，有104名投訴人獲賠償，另外有46宗需委員會審理裁決，結果有4宗裁定得直，可獲賠償，單一個案最高賠償額約78萬元。去年引起最多索償糾紛的分別是住院/醫療保險及人壽/危疾保險，相信與較多人購買及使用率較高有關。

在354宗已審結個案中，有98宗在經過調停下，保險公司與索償人達成和解，毋須轉交委員會處理。另有150宗表面證據不成立，索償人撤銷投訴有60宗，餘下46宗交由委員會審理。其中4宗投訴人得直，支持保險公司決定的個案則有42宗。以金額計算，共有104名投訴人從保險公司獲得共約1212萬元賠償，其中雙方和解的金額為1098萬元，委員會裁定得直個案的賠償額為114萬元，當中單一個案最高賠償額約78萬元。
肚痛住私院檢查被拒賠

被委員會駁回的其中一個投訴個案，涉及索償人因肚痛向醫生求診，獲安排入住私家醫院接受腸鏡檢查。保險公司認為索償人的住院並非醫療必須，於是只以日症的程序作出賠償。委員會鑑於缺乏醫療證據顯示投訴人進行住院檢查的逼切性和必要性，有關程序亦可在門診安全進行，故委員會同意保險公司做法。委員會主席徐福燊表示，保單持有人能否獲賠，需視乎保單列明的索償環境，並非單純因應病人所選擇的治療方案。

至於得直個案，其中一宗涉及一名患直腸癌的女士，在私家醫院進行手術並接受治療，其後就醫療開支向保險公司索償，但保險公司指病人在投保時未披露多年前曾有高血壓及高膽固醇，拒絕賠償。委員會翻查資料後，發現投訴人高血壓及高膽固醇只屬個別單一次測量結果，認為投訴人已盡其所知說明自己的狀況，故裁定投訴人得直，可獲約78萬元住院賠償。