【医保】标榜「全数赔偿」都赔唔足？ 关键在于两大原则

市民买保险无非是为避免遭遇重大意外时，陷入经济困境，不过即使医疗保险宣传标榜「全数赔偿」，为什么有机会Claim不到呢？

保险比较平台10Life 分析虽然「全数赔偿」的医保产品没有为每个医疗项目设赔偿上限，但赔不赔，要视乎索偿是否符合「医疗所需」及「合理及惯常」两大原则。消委会最近发表研究报告指出，不同保险公司对于「医疗所需」的定义有很大的分野。如果大家想「安心」用医保入住私家医院，就记得要留意。

「医疗所需」（Medically Necessary）要求受保人的住院及医疗服务符合一般医疗惯例，以及合乎病情诊断及治疗。假如受保人纯粹贪方便、舒适，而非为了治疗而住院，这便不属于「医疗所需」，保险公司可以不赔。过往曾经有争议，究竟由保险公司、还是受保人的医生来界定「医疗所需」？现时大家关心的自愿医保，亦为「医疗所需」定义著墨，当中多次提及住院及医疗服务需经过注册医生审慎的专业判断。

至于「合理及惯常」(Reasonable and Customary)，意指相关住院、治疗的医疗收费等必须是「合理及惯常」，不超过提供该医疗服务当地的惯常收费水平。这项条款的目的，是为了避免滥收医疗费用的潜在风险，这对于「全包」的高端医保尤其重要。不过，何为惯常收费水平，举例，照肠镜值几多钱，高端医保内「合理及惯常」条款定义并没有清晰定明；反而大众医保就有为每个手术、细项订明赔偿上限。

资讯来自：保险比较平台10Life