疑开漏药肝衰竭邓桂思裁死于不幸

案发于7年前的邓桂思案昨终完成死因研讯，陪审团以4比1裁定邓桂思「死于不幸」。死因裁判官周慧珠指，知道邓桂思长女当年打算捐肝救母，相信邓会为她的勇敢无私感到安慰及骄傲。周官表示，虽长女曾在庭上称「时间唔会丢淡一切」，但亦相信邓不希望因自己的离去，而令大女儿一生觉得「生命中有呢个痛」，望她能以母女间相向的爱，填补邓不在的空虚。
陪审团昨早10时01分退庭商议至下午4时51分，商议近7小时后，终以大比数裁定邓桂思于2017年1月20日及2月17日在联合医院应诊期间，因服用高剂量类固醇，未获同时处方抗病毒药，引致乙肝发作而肝衰竭亡。陪审团指，邓桂思先因出现急性肝衰竭而需换肝，后出现组织性肺炎及胸腔积液，最终导致败血症而亡，而缺氧缺血性脑病变亦是其一成因。
陪审团提5建议  应诊需记录排板

陪审团向医管局提5项建议，包括建议医生于处方少于7日的高剂量类固醇时，亦需一并处方抗病毒药；而医生在应诊时，则需清晰记录排板，令其他医生能够理解，若院方需取消病人的化验测试，则需要交代原因。陪审团续称，即使乙肝带菌者无病徵，局方亦可考虑资助他们到私人诊所定期检查，同时教育有关乙肝徵状及注意事项。

周官感谢陪审团每天准时出席、专心聆听证供，指他们对香港司法作出了巨大的贡献。周官询问邓桂思长女胡尚佑，邓当时是否知悉她打算捐肝一事；胡表示不清楚。周官续指，虽然邓桂思没有机会告诉她，「但全世界的妈妈都可以话畀你听，有你一个咁勇敢、咁无私、爱心嘅女，会感到安慰、骄傲」；又称从胡尚佑自愿捐肝起，直到在庭上询问医生及专家问题，可见她很坚强，希望她能用正面的方法填补妈妈不在的空虚。

医管局昨回覆查询称，「医院得悉及尊重死因庭的裁决，会详细研究裁决及跟进所提出的建议」。医院在事件后已根据根源分析委员会调查报告建议实施多项改善措施，包括优化临床医疗管理系统，提醒医生为乙型肝炎病人处方适当免疫抑制药物，并已制订相关临床指引，及改善处方有关药物时的流程。医院亦已加强培训，提醒医疗团队需要与病人及家属就重要临床资讯保持密切沟通。另外，医院亦加强病人教育，提高病人对接受高剂量类固醇治疗的认知。
医管局加强培训  改善开药流程

总结周官引导陪审团的陈词，陪审团可从「死于不幸」、「死于自然」及「死因存疑」3个结论中选择，如若相纳邓桂思因服高剂量类固醇时，未获处方抗病毒药而引致乙肝激活，或因服用降胆固醇药（辛伐他汀）而引致自身免疫性肝炎，可选择「死于不幸」。如若裁定邓出现自身免疫性肝炎或乙肝自发性发作，即可裁定「死于自然」；若使用相对可能性标准后，仍未能裁定死因，则可选「死因存疑」。

周官讲述医管局事后曾作的改善，包括改善临床医疗管理系统、病人取药时派发小册子、推出新指引要求接受类固醇前应先检查乙肝病毒量基线等，陪审团可考虑是否足够而给予可行的建议。周官引述中大医学院内科及药物治疗学系教授黄丽虹的证供指，即使于7日内服用类固醇也会增加乙肝复发风险，而根据医管局现时的指引，短时间内服用高剂量类固醇不属高风险，病人不能获得资助购买药物。周官亦建议陪审团可从病人教育、医生是否需记录曾已向病人作讲解的药物副作用、以及死者女儿胡尚佑亦曾提出，医管局没有主动向家属交代事发成因等方向考虑。

长女胡尚佑早前陈词时指，涉案医生辩称自己工作繁忙而疏忽「开漏药」，后若非家属主动询问母亲身体变差原因，联合医院可能也不会告知医管局，称「唔问就当冇咗件事」。胡衷心感谢各位曾协助治疗其母亲的医护人员，但强调医生背负着活生生的人命，每一个疏忽或大意也是关乎人命，不能只以金钱或道歉解决问题，病人家属需要因为医生的疏忽大意而承受着永不磨灭的疤痕，但愿其他人不会再面对或承受她所承受过的痛苦。胡尚佑昨于庭上听裁决结果时，表现沉着，后乘的士离开法院。

死者邓桂思，在1973年8月21日出生，2017年8月26日在玛丽医院被证实死亡。案件在死因裁判官周慧珠席前处理，设有2男3女陪审团，死者长女到庭听审，有利害关系方为医管局及两名涉案医生林治昆、陈小剑。
案件编号： CCDI-808/2017(SH)